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【摘要】 目的 探讨实体肿瘤浸润骨髓后的临床表现。方法 对36例实体肿瘤骨髓转移患者的临床表现及骨髓象进行分析，观察其主要的临床特点。结果 所有病例的骨髓片中均可找到多少不等的成团、成簇的转移癌细胞，且形态可见异常改变。结论 对明确诊断为恶性肿瘤的患者常规骨髓穿刺涂片可早期发现骨髓转移，有助于及时诊断及治疗。
【关键词】 肿瘤转移；骨髓检查；血细胞计数
Clinical characteristic analysis of 36 cases of metastatic carcinoma of bone marrow
WANG Chun-fang,SHI Wei-ying,WAN Kun,et al.Department of Oncology,Central Hospital of Nanhui District,Shanghai 201300,China
【Abstract】 Objective To investigate the clinical manifestations of metastatic carcinoma of bone marrow.Methods To analyse the clinical manifestations and the myelogram of 36 cases of medulla metastatic carcinoma and observe the main clinical attributes.Results More or less transfer carcinoma cell that formed group or cluster could be found evidently abnormal morphological changes in the painting slides of all patients.Conclusion The general myelogram painting slides may find metastasis to bone marrow early in patients who have been diagnosed with malignant tumor.So that it can be helpful for diagnosis and therapy in time.
【Key words】 neoplasm metastasis;bone marrow examination;blood cell count
骨髓转移癌系指原发于非造血组织的恶性肿瘤细胞经血行播散或淋巴道转移至骨髓的总称，引起临床及血液学的某些改变。某些恶性肿瘤，如肺、肾、胃肠道癌及乳腺癌、前列腺癌在原发灶未确诊前，可转移到骨髓。非血液系统恶性肿瘤骨髓转移在临床上并不少见，但往往不易引起人们的重视，造成误诊。由于原发瘤部位、性质不同，骨髓受累的程度不同，骨髓转移癌的临床表现复杂多样，无明显特异性，故误诊率极高。本文总结分析2000年8月~2005年10月我院收治骨髓转移癌36例。现将结果报告如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象 本组患者男28例，女8例，年龄23~82岁，平均52.5岁。其中≤50岁7例，＞50岁29例。36例经骨髓穿刺涂片确诊。其中肺癌14例，胃癌5例，乳腺癌4例，前列腺癌5例，原发性肝癌2例，结肠癌2例，未找到原发灶的转移癌4例。36例中6例先出现骨髓转移而后找到原发癌，4例未找到原发癌，26例确诊原发癌后3~56个月转移至骨髓。
1.2 方法 对患者的临床表现、血象、骨髓象及治疗预后进行分析。
2 临床表现和实验室检验结果
2.1 临床表现 贫血30例，占83.3%，大多数患者贫血为中、重度贫血。骨痛29例，占80.6%，以腰背痛、下肢痛常见，其次为胸肋骨，全身骨骼或肩背痛。发热18例，占50.0%，以中、低热多见。出血8例，占22.2%，依次为皮肤、黏膜出血，消化道出血，血尿。肝肿大10例，占27.8%。脾肿大6例，占16.7%。淋巴结肿大22例，占61.1%。部位转移：骨转移9例，胸膜转移3例，颅内转移4例，肝转移5例。
2.2 血象 红细胞及血红蛋白减少最常见，血红蛋白35~90g/L者28例，占本组病例的77.8%。白细胞计数正常17例，占47.2%；增高7例，占19.4％；减少10例，占27.8％。外周血涂片出现幼红、幼粒细胞14例，占本组病例的38.9％。血小板减少25例，占69.4％；正常8例，占22.2％。全血细胞减少4例，占本组病例的11.1％。
2.3 骨髓象 增生活跃21例，明显活跃3例，增生减低6例。粒系统各期细胞形态多无明显变化，部分粒细胞浆中可见中毒性颗粒及空泡变性。红系统中幼红细胞一般形态正常，部分病例成熟红细胞大小不等，中心淡染区扩大。形态学可见以下改变：（1）成团、成簇出现的转移癌细胞常分布于片头、片尾部，细胞互相重叠但不融合，仍能看出每个细胞的整体结构，细胞多以大为主，核仁清楚，胞浆丰富，染深蓝色;（2）转移癌细胞呈3~8个集聚分布，似蜂窝状排列，胞浆互相融合相连，结构模糊，核仁不清;（3）单个散在分布的癌细胞，形状似原始样细胞，胞浆量多，深蓝色，在片中及片尾均可见;（4）癌细胞之间分不出界限，大多为裸核样成群出现的癌细胞团，不见胞核，仅有核及较大的蓝色核仁。此外，个别患者全髓片仅见一堆转移癌细胞。
2.4 治疗及预后 预后差，3例虽经治疗，均在６个月内死亡，未经治疗者均于２个月内死亡，表明肿瘤骨髓转移与预后密切相关。
3 讨论
3.1 转移癌的临床特点 远处转移是恶性肿瘤的重要特征，而骨髓又是肿瘤细胞较常见的转移部位。各种恶性肿瘤均可转移到骨髓，有的甚至是唯一的场所。因为骨髓组织是由血管和发育不同的各类细胞及特殊的网状结缔组织所构成。骨髓内血管为独特的窦状结构，有浓缩或使癌细胞停留的作用［1］，故恶性肿瘤易转移至骨髓。近年来研究表明，转移癌细胞所引起的一系列临床改变与下列因素有关：（1）转移癌细胞分泌抑制性细胞因子或通过细胞间的相互接触而抑制骨髓基质细胞释放造血生长因子，使正常造血功能减低［2］，导致血红蛋白和血小板减低，临床上可出现贫血和出血症状。本组病例分别有77.8％、69.4％；（2）癌细胞可使骨髓微环境破坏引起干细胞受损，出现病态造血及成熟障碍，导致全血细胞减少；（3）肿瘤细胞浸润骨髓，破坏了血液骨髓屏障，使幼稚细胞进入血液，外周血涂片中可出现幼红、幼粒细胞［3］；（4）转移癌细胞释放成纤维因子继发骨髓纤维化从而导致“干抽”；（5）癌细胞浸润到骨组织可以导致骨损害，引起单部位或多部位骨痛，甚至发生骨折。X线呈现溶骨性损害或骨密度显著增高，类似多发性骨髓瘤及骨肿瘤等改变。肿瘤性骨溶解引起的骨结构破坏，导致顽固性骨痛、功能障碍、病理性骨折、高钙血症等一系列临床症状。本组80.6％的患者有骨痛症状。所以，血液学改变往往是骨髓转移癌最早或最重要的临床表现。在骨髓穿刺过程中，如遇骨髓“干抽”、骨髓稀释时，应考虑骨髓病变可能。
3.2 骨髓转移癌的形态学特点［4，5］ （1）大多数肿瘤细胞在骨髓涂片中成簇、成团出现，少数可散在分布；（2）肿瘤细胞体积常常较大，具有“三大、三深”特点：“三大”指胞体大（大小不等，相差悬殊，常成团分布）、胞核大（核浆比值增加，可见多核型癌细胞）、核仁大；“三深”指胞质深、胞核深、核仁深；（3）由于转移癌细胞大多是灶性增生，故一次骨穿阴性不能排除骨髓转移癌的可能，且对可疑患者应查找多张涂片，以免漏诊。
4 小结
骨髓是仅次于肺和肝的转移癌好发部位，血液学改变往往是骨髓转移癌最早的临床表现。据资料统计，肺癌、乳腺癌、前列腺癌最易发生骨转移［6］，由于伴骨髓转移者不少见，建议此类患者常规做骨髓穿刺检查。所以当临床出现原因不明的贫血、发热、消瘦、骨痛及外周血涂片发现幼红、幼粒细胞时，应考虑骨髓转移癌的可能，应及早进行骨髓检查，有助于临床诊断，制定合理的治疗方案，提高疗效，并对估计预后有一定价值。
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作者单位： 201300 上海，上海市南汇区中心医院肿瘤科
（编辑：黄鉴一）