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【摘要】 目的 探讨重症胸外伤合并多器官功能障碍综合征的临床救治及预防措施，以提高其治疗效果。方法 回顾分析我院外科监护室从2001年1月~2005年6月收治的12例重症胸外伤合并多器官功能失常病例的临床资料，着重研究其发生原因和临床救治及预防措施。结果 本组多器官功能失常的发生率占重症胸外伤的比例为8.2％，主要为脑、心、肺、肝、肾和消化道应激性溃疡出血等多器官功能失常，在一系列积极的抢救措施下仍有5例死亡，死亡率为41.6%。结论 重症胸外伤合并多器官功能失常来势凶猛，病情危重，对具有多器官功能失常可能的患者需采取积极的预防和救治措施，以降低多器官功能衰竭的发生率和死亡率。
【关键词】 胸部损伤;多器官功能障碍综合征;治疗结果
Clinical analysis of multiple organ disfunction syndrome following severe thoracic trauma
SHAO Li-xin，SHEN Bo-ming,JIN Wei,et al.Department of Thoracic Surgery，Qingpu Branch of Zhongshan Hospital，Shanghai 201700，China
【Abstract】 Objective To analyze the treatment and prevention of multiple organ disfunction syndrome complicating severe thoracic trauma so as to improve the outcome of treatment.Methods 12 cases with multiple organ disfunction syndrome following severe thoracic trauma were reviewed and the cause，treatment and prevention were mainly studied.Results The incidence of multiple organ disfunction syndrome was 8.2％ following severe thoracic injuries,which mainly occurred in encephalon，cardio，lump,liver，renal and acute gastroduodenal ulcers.Although with series hard treatment，five cases died,the total mortality was 41.6％.Conclusion The patients with multiple organ disfunction syndrome following severe thoracic trauma are in dangerous and the patients who might be with multiple organ disfunction syndrome must be treated and prevented effectively in order to reduce the occurrence and mortality of multiple organ failure.
【Key words】 thoracic injuries;multiple organ failure;treatment outcome
重症胸外伤系指多发性肋骨骨折合并外伤性血气胸、肺挫伤等，伴有低氧血症或合并有腹部内脏损伤，在救治过程中有些患者同时或相继出现两个或两个以上器官功能失常，称为多器官功能障碍综合征［1］（multiple organ dysfunction syndrome,MODS）。其来势凶猛，病情危重，死亡率高，应引起重视。我院从2001年1月~2005年6月共收治严重胸外伤146例，其中12例发生MODS，占8.2％，本文根据临床资料进行分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共12例，男9例，女3例。年龄26~67岁，中位年龄38岁。致伤原因：车祸伤8例，坠落伤3例，斗殴伤1例。受伤部位：左胸4例，右胸2例，双侧胸部6例。合并双侧肋骨骨折6例，双侧肺挫伤6例。单侧肺挫伤3例，血气胸10例。合并伤：脾破裂3例，肝破裂2例。本组患者均有呼吸困难、低氧血症等表现。
1.2 重症胸外伤合并多器官功能失常情况 呼吸功能失常＋脑功能失常（脑外伤昏迷）1例，呼吸功能失常＋心功能失常＋肝功能失常4例，休克＋呼吸功能失常＋肝功能失常＋肾功能失常4例，休克＋心功能失常＋消化道应激性溃疡出血3例。
1.3 治疗结果 本组患者虽然来院时病情危重，有严重的胸外伤，呼吸和循环功能差，有些患者同时合并脑部或腹部损伤，但是经及时抢救和积极治疗后有7例患者转危为安，有5例患者1周左右死于多器官功能失常，占41.7％,主要为呼吸功能和肝肾功能失常。
2 讨论
2.1 诊断标准 本组多器官功能障碍综合征诊断标准依据按文献制定的标准进行［1］。（1）呼吸功能失常:表现为成人呼吸窘迫综合征（ARDS），如PaO2＜8kPa（60mmHg），PaCO2＞6.7kPa（50mmHg），肺的分流≥25%，就预示呼吸窘迫［2］，（2）急性肾功能失常:Cr＞20mg％，尿量＜500ml/24h；（3）肝功能失常:胆红素>2mg％，SGPT 2倍于正常；（4）心功能失常:表现低血压（收缩压<80mmHg）、心肌损害，心律失常，高度房室传导阻滞等；（5）胃肠道应激性溃疡出血:胃镜检查可发现消化道溃疡、出血；（6）血液凝固异常:早期为凝血时间<7min、血小板减少（<100×109/L）,晚期表现为DIC。器官功能失常的发生数与预后密切相关，障碍综合征器官越多，病死率越高，3个器官障碍综合征的病死率为37.5%，4个为75%，5个为100%［3］。
2.2 病因及发病机制 MODS主要是严重外伤后导致失血、休克和感染所引起，发病机制的本质尚未明确，有关学者提出代谢障碍学说、免疫失调学说、体液介质学说等，普遍认为不能以单一机制来解释，机体炎症反应失控导致器官损害，多种体液介质参与是发病的关键［4］，目前已证实内毒素血症和急性肺损伤是引发MODS的常见始动因子［5］，胸外伤后引起MODS的有关因素有以下几个方面：（1）休克：严重胸外伤使胸内大出血而致失血性休克，使重要器官组织的血液灌流不足，引起多脏器的继发性损害。（2）严重感染：严重胸外伤后常因呼吸道分泌物增多，极易产生肺部感染而引起呼吸功能失常，并加重对其他脏器的损害。（3）组织严重缺氧：胸部严重创伤后使呼吸功能受限、肺挫伤可造成肺组织出血水肿，胸腔内出血可使肺组织受压，使通气和氧弥散功能障碍，导致低氧血症，使全身器官组织受损。（4）治疗措施不当：如大量输入库存血及输液过多也可引起MODS，感染未能得到及时控制，支持治疗不够致营养不良等，也能引起MODS。
2.3 临床表现 重症胸外伤是较强的直接暴力撞击或挤压胸部，导致多根多处肋骨骨折和肺挫伤，反常呼吸运动及肺挫伤造成肺组织出血水肿、通气功能、氧弥散功能障碍和肺内分流增加，肺的顺应性下降，导致低氧血症及呼吸窘迫，肺挫伤渗出高峰期为伤后12~24h，常在24h内发展为ARDS［6］，呼吸功能失常将最早出现，而合并MODS后常累及肺、心、脑、肾、肝、胃肠道等器官，如对本症认识不清或救治不力，病死率极高。
2.4 治疗措施 （1）抗休克，对易引起MODS的休克应积极治疗和纠正，血容量的补充要迅速、充足且恰当。液体治疗应在监测中心静脉压（CVP）的基础上进行，晶体液可维持良好的肾功能而优于胶体液，但大量输入晶体液可导致肺含水量过多，但单纯肺水肿处理较为简便，死亡率较急性肾衰低。并注意尿量、肾功能及电解质的变化。急性肾障碍综合征在补充血容量后，应尽早使用速尿（禁用甘露醇），能使少尿性肾衰变为多尿性肾衰。（2）迅速控制胸内出血和解除气胸，对胸外伤后合并有血气胸的患者，明确诊断时要及时施行胸腔闭式引流术，以减轻胸内积血积气对呼吸系统和循环系统的影响，同时要注意观察胸腔引流量，如出血量每小时多于200ml，疑有胸内大出血或脏器损伤时，在补充血容量的同时要尽快考虑剖胸探查手术。（3）保持呼吸道通畅，积极处理肺损伤，如胸部外伤患者，气管内出现血性泡沫痰，早期就有呼吸困难，X线片显示有片状阴影，应考虑为肺挫伤，对有肺挫伤患者要早期大剂量短程给予激素，可降低毛细血管的渗透性，稳定细胞壁和溶酶体，减轻胞内水肿和肺间质水肿［7］，从而减轻肺水肿，同时可以缓解支气管痉挛，改善通气。同时可以大剂量应用沐舒坦150~300mg，每日2次，静脉滴注，其主要作用是刺激肺泡Ⅱ型上皮细胞合成和分泌肺泡表面活性物质，防止肺泡萎陷和肺不张，促进纤毛上皮的再生和纤毛正常功能的恢复，加速黏膜纤毛的运动，维护上呼吸道的自净机制，恢复气道黏膜的正常分泌,从而改变痰液的流变学,降低痰液对气道壁的黏附,有利于排痰。
成人呼吸窘迫综合征是继发于各种肺内或肺外严重疾病过程中的急性渗出性肺水肿和进行性缺氧性呼吸障碍综合征，肺挫伤可能导致ARDS，有呼吸功能不全者要尽早使用呼吸机辅助呼吸，以防止进展为ARDS。（4）及时固定胸廓，用胸带固定胸部以减少呼吸活动时的疼痛，同时对多根多处肋骨骨折者要固定胸部，控制反常呼吸，减少呼吸功率的消耗，要鼓励患者多咳痰。（5）抗感染是治疗MODS的关键，几乎所有的MODS都与难以控制的感染有关，预防肺部感染极为重要，一旦发生感染应及时治疗予以控制，做痰培养，抗生素应用时间长时，加用抗真菌药。（6）对严重胸外伤患者于伤后早期就应注意胃肠道功能的恢复并给予预防消化道出血的药物，用冰盐水、去甲肾上腺素洗胃防止胃扩张和减少胃酸，控制出血，可用甲氰咪胍、雷尼替丁或洛赛克等。（7）严密监测肝、肾、心和血液凝固系统的变化，尽早进行保肝保肾及血液透析等治疗。
2.5 预防 MODS缺乏特效治疗，处理上矛盾重重，所以预防严重胸外伤合并MODS的发生极为重要，准确预测和有效的预防是降低MODS发生和减少严重胸外伤死亡的重要措施。应遵循的原则是对器官功能的正确估计，对易损伤器官的重点保护以及积极处理MODS的诱因。在预防MODS中应高度重视营养支持疗法。不能进食者，其分解代谢亢进，可导致低蛋白血症，继而累及心肌、肝脏、呼吸肌及血细胞等，引起营养不良，诱发或加重MODS。故对此类患者，应及早给予静脉高营养治疗，如白蛋白、氨基酸和脂肪乳剂等静脉营养液，维持代谢平衡。应常规进行有关器官功能的生化检查，重视对高危患者应用现代监测技术和血气分析检查，定期监测异常的系统和器官，以了解各脏器的功能状态。
【参考文献】
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7 Obertack U,Neudeck F,Majetschak M，et al.Local and systemic reactions after lung contusion:an experimental study in the pig.Shock,1998,10（1）:7-12.
作者单位： 201700 上海，上海中山医院青浦分院胸外科
（编辑：乔 晓）