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近年来，研究证明C反应蛋白（CRP）不仅促进动脉粥样硬化损伤的形成［1］，而且CRP也反映动脉斑块的脆性和易于破裂［2］。此外，高清晰分辨率的B型超声可以根据超声信号反射所产生的不同回声影像将动脉血管局部斑块分类为不同形态学特征斑块，例如：颈动脉软斑块、硬斑块和混合性斑块，并结合临床随访和病理报告（病理学上一般认为低回声斑块与高含量脂质和出血相关，而强回声斑块包含更多钙化和纤维组织。富脂核的动脉粥样硬化斑块，表面覆盖一层薄的纤维组织帽是最危险的和易于破裂引起神经事件）得出软斑块、混合性斑块较危险和易于发生斑块内出血或破裂，而硬斑块相对稳定的结论［3，4］。
由于“金标准”的病理诊断一般为有创性，然而高分辨率颈动脉超声和高敏C反应蛋白（HS-CRP）均是无创检查，而且HS-CRP与颈动脉斑块性质关系可反映不同性质斑块炎症活动的强度，以及判断颈动脉斑块脆性。因此，探索HS-CRP与颈动脉斑块检出率和斑块性质的关系，可以进一步阐明炎症与颈动脉硬化程度及斑块稳定性的联系。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1993~1994年对北京石景山地区参加“中美心肺疾病流行病学合作研究”的2521例患者（年龄35~64岁，男性40.7%）进行第三次危险因素调查。2002年秋季，以上人群中主要资料完整且存活1626例入选复查，实查1394例，应答率为85.7%。并于同年10~11月进行颈动脉超声检查，共测量1202例，受检率为86.2％，另外，1329例完成HS-CRP测量工作。最终，主要指标资料完整且同时接受颈动脉超声及HS-CRP检查者共计1119例（男396例，女723例），作为受试者进入本研究分析。
1.2 方法 心血管病及其相关因素调查：调查内容包括一般情况（年龄、性别、职业、文化程度、吸烟、饮酒等内容，采用统一设计的调查问卷，例如Rose问卷［5］）、人体测量（身高、体重、腰围、血压、脉搏、心律、心电图检查等）、血生化检查包括TC、TG、HDL-C、空腹血糖（BS）以及血清高敏C反应蛋白（HS-CRP采用酶联免疫两步夹心法）。颈动脉超声测量采用ACUSON ASPEN 128 system检查颈动脉内中膜厚度、血管腔内径、血管腔狭窄以及斑块（大小、数目及性质），其中斑块指该部位血管内中膜厚度（IMT）>1.2mm，或比邻近内中膜厚度>0.5mm。记录颈动脉斑块位置和纵切面最大面积。斑块的横切面积指超声下纵向观察每个斑块的最大程度横断面积。通过调整超声最佳图像以更好地测量动脉腔内径大小、狭窄处最小内径、狭窄近端和远端内径。斑块的检出率＝（研究人群中检出颈动脉斑块的例数／研究人群总数）×100％。根据斑块回声强度大小分为软斑块、硬斑块和混合性斑块（数据资料来自高分辨率超声检查报告）：“软斑”指均匀的低回声斑块；“硬斑”指均匀强回声斑块，钙化时常伴有声影；“混合斑”指回声不均匀，有时伴声影。为了便于分析，本研究中纯硬斑块组：单纯硬斑块；混合斑块组：单纯混合斑块和（或）单纯硬斑＋单纯混合斑块；软斑块组：单纯软斑块和（或）单纯软斑块+其他斑块。
1.3 统计学方法 采用SPSS for Windows（version 10.0）进行数据资料分析。连续变量以Xx±sD（对数转换的变量采用SE）表示，分类变量以百分率或构成比表示。分别计算男女之间各个危险因素的均数、百分率或构成比。两组间均数比较使用Student t检验，百分率或构成比分析采用Chi-square检验。由于HS-CRP表现为偏态分布，因此，HS-CRP值进行以10为底的对数转换。HS-CRP与颈动脉斑块检出率关系采用动脉粥样硬化危险因素分层分析和调整动脉粥样硬化危险因素后Logistic回归分析。HS-CRP与颈动脉斑块性质关系采用ANOVA检验以及调整动脉粥样硬化危险因素的协方差分析。由于SBP和DBP之间出现多元共线性关系，故采用SBP和DBP多因素分层研究。P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 HS-CRP与颈动脉斑块检出率的关系 （1）1119例的HS-CRP呈现明显正偏态分布，中位数及四分位数为1.80（0.95，3.35）mg/L，几何均数为1.62mg/L，男1.43mg/L和女1.73mg/L（P<0.05），无论男女HS-CRP随着年龄增大呈现增加趋势（P<0.05）。（2）单因素分析高血压、血脂异常、糖尿病、吸烟的斑块检出率均高于无相应危险因素的斑块检出率（P<0.05），但在饮酒中斑块检出率低于不饮酒的斑块检出率（P>0.05）；随着体重指数（BMI）增加，HS-CRP平均水平亦增加，且趋势检验有显著性（P<0.05）。（3）在多元Logistic回归模型中引入年龄、BMI、SBP、DBP、TC、Ln TG、HDL-C、Ln BS、吸烟、饮酒作为调整变量，结果HS-CRP作为连续变量致颈动脉斑块的危险，在SBP模型中男性OR=1.48（P>0.05），女性OR=1.90（P<0.05），男女合并OR=1.66（P<0.05）；在DBP模型，男性OR=1.36（P>0.05），女性OR=1.80（P<0.05），男女合并OR=1.66（P<0.05）。另外，HS-CRP作为分类变量［三分位数分组，第一分位：CRP＜1.029mg/L（男性）、CRP＜1.281mg/L（女性）；第二分位：CRP 1.029~2.259mg/L（男性）、CRP 1.281~2.819mg/L（女性）；第三分位：CRP≥2.259mg/L（男性）、CRP≥2.819mg/L（女性）］引入模型，结果其致颈动脉斑块的危险在SBP模型中男性HS-CRP各分位水平均差异无显著性，女性HS-CRP第二分位OR=1.06（P>0.05），第三分位OR=1.81（P<0.05），男女合并后，HS-CRP第二分位OR=1.03（P>0.05），第三分位OR=1.58（P<0.05），在DBP模型，女性HS-CRP第二分位OR=1.05（P>0.05），第三分位OR=1.77（P<0.05），男女合并后，HS-CRP第二分位OR=1.02（P>0.05），第三分位OR=1.56（P<0.05）。
2.2 HS-CRP与斑块性质的关系 （1）在男性纯硬斑块组构成比（14.1%），混合斑块组（37.3%），软斑块组（48.6%）。在女性纯硬斑块组构成比（25.3%），混合斑块组（28.5%），软斑块组（46.1%）。男女合并后，纯硬斑块组构成比（20.2%），混合斑块组（32.5%），软斑块组（47.3%）。各种性质斑块构成比在男女之间分布不同（P<0.05），其中男性纯硬斑块组（14.1％）比女性（25.3％）低，混合斑块组和软斑块组均高于女性。（2）HS-CRP平均水平在硬斑块组、混合斑块组、软斑块组分别是1.55mg/L、1.57mg/L和
2.33mg/L，且趋势检验差异有显著性（P<0.05），其中HS-CRP平均水平在男性各斑块组分别是1.23mg/L、1.39mg/L和1.99mg/L，且趋势检验差异有显著性（P<0.05），在女性各斑块组分别是1.72mg/L、1.81mg/L和2.66mg/L，且趋势检验差异有显著性（P<0.05）。（3）调整年龄、性别、BMI、SBP、DBP、TC、Ln TG、HDL-C、Ln BS、吸烟、饮酒危险因素后，HS-CRP平均水平在各斑块组均有下降，但在硬斑块组、混合斑块组、软斑块组分别是1.50mg/L、1.53mg/L和2.28mg/L，且HS-CRP平均水平在软斑块组显著高于纯硬斑块组和混合斑块组（P<0.05）,其中HS-CRP平均水平在男性各斑块组分别是1.19mg/L、1.34mg/L和1.90mg/L，女性各斑块组1.68mg/L、1.75mg/L和2.56mg/L，且男女软斑块组HS-CRP平均水平均显著高于纯硬斑块组和混合斑块组。
3 讨论
3.1 本研究将男女分层后分别进行研究 由于女性HS-CRP水平一般均高于同龄男性，在调整BMI、SBP、DBP、TC、Ln TG、HDL-C、Ln BS、吸烟、饮酒后，本研究发现HS-CRP致颈动脉斑块发生的危险在女性或男女合并后有显著性，且与HS-CRP高分位水平有关，提示高浓度HS-CRP可能具有独立致动脉粥样硬化的作用。同样，国外有学者也发现颈内动脉狭窄或阻塞患者的白细胞计数、血浆纤维蛋白原、CRP、Lp（a）水平显著高于正常对照组［6］。但有一些研究认为CRP与基线斑块数目或斑块积分无关，而与Δ斑块数目／年或Δ斑块积分有显著关系［7,8］，甚至有研究表明血栓和炎症因素包括CRP、纤维蛋白原、D-二聚体、血浆纤溶酶原激活物抑制剂Ⅰ型活性抗原（PAI-1）、组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）、凝血Ⅶ（FⅦ）因子抗原、FⅦ凝血剂（FⅦ:C）和激活的FⅦ因子（FⅦa），均与动脉粥样硬化的（颈动脉IMT和斑块的发生）严重性有关［9］。以上证据均提示本研究结果与国外一些文献报道相吻合。另外，本研究提示HS-CRP平均水平在硬斑块组、混合斑块组、软斑块组逐渐增加，且趋势检验差异有显著性（P<0.05）。在调整动脉粥样硬化危险因素后，HS-CRP平均水平在各斑块组均有下降，但HS-CRP平均水平在软斑块组仍显著高于纯硬斑块组和混合斑块组。
3.2 斑块与临床的关系 观察性研究发现有症状的斑块多为低回声斑块（软斑块），而且软斑块与脑梗死发生有关［10］。目前研究证明颈动脉狭窄的粥样斑块破裂在缺血性卒中的病理机制中起重要作用。由于斑块的破损更依赖于斑块的成分而非斑块的大小，系统性炎性标志物，例如CRP或血清淀粉样蛋白A，可反映动脉粥样斑块的炎症强度［11］。颈动脉粥样斑块的巨噬细胞密度增加与脂质核、超声低回声的斑块、LDL-C增加有关［12］。急性期反应物的增加与富含甘油三酯脂蛋白及斑块的容量的升高密切相关，也与斑块的低回声显著相关。因而，升高的急性期反应物可能预测动脉粥样硬化的严重性和富脂易破斑块的发生［13］。最终，泡沫细胞浸润斑块纤维帽的炎症过程可能是引起斑块破裂的主要原因［14］。此外，不容忽视低水平的HDL-C也与低回声、易破的动脉粥样硬化斑块的风险增加有关［15］。这些研究结果可提示斑块破裂是炎性活动（表现为巨噬细胞和急性期反应物增加）、CRP、LDL-C和HDL-C等因素作用的结果。因而，本研究也发现高水平的HS-CRP与富脂的软斑块有关，可以说明炎症在促使软斑块发生和斑块不稳定方面具有重要作用。
3.3 其他 （1）在调整主要动脉粥样硬化危险因素后，女性或男女合并的HS-CRP水平与颈动脉斑块的检出独立正相关，而且高浓度CRP水平与颈动脉斑块检出显著正相关。（2）在调整主要动脉粥样硬化危险因素后，颈动脉纯软斑块及纯软斑块＋其他斑块的HS-CRP水平显著高于纯混合斑块和（或）纯硬斑块的HS-CRP水平，提示软斑块可能与较强的炎性活动相关。
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作者单位： 030001 山西太原，山西医科大学第一医院
（编辑：于 伽）