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肺心病急性发作期并发低渗血症直接关系到患者的预后，一旦确诊应作为危重症处理，近年来已引起国内的日益重视，现将我院治疗肺心病急发期并发低渗血症的体会汇报如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 收集我院1995~2005年肺心病急发期并发低渗血症全部病例，共53例。其中低钠血症24例，低钾血症29例。合并肺性脑病32例，肝损害17例，肾损害33例，死亡26例。
并发低渗血症为晶体渗透压的降低，根据下述公式计算:血浆渗透压（mmol/L）=2〔Na+（mmol/L）+K+（mmol/L）〕+GS（mmol/L）+BUN（mmol/L），如血浆渗透压＜280mmol/L时，则可诊断。323例肺心病符合1980年全国肺心病会议修订的标准。其中，男243例，女80例，平均65.3岁。并发低血钾（K+<3.5mmol/L）101例，占31.27%，高血钾（K+>5.5mmol/L）32例，占9.91%;低血钠（血Na+<135mmol/L）135例，占41.80%，其中轻度（Na+135~121mmol/L）117例，中度（Na+120~110mmol/L）12例，重度（血Na+<110mmol/L）6例;低血氯（Cl-<95mmol/L）189例，占58.51%;合并肾损害99例，占30.65%;肝损害31例，占9.6%，肺性脑病57例，占17.65%。323例急性期肺心病中并发低渗血症53例，占16.41%。其中男35例，女18例，年龄最大79岁，最小28岁，平均65.8岁，与本组非低渗270例患者在年龄、性别方面差异无显著性（P>0.05）。血浆渗透压＜250mmol/L 10例，最低1例达220.2mmol/L。合并肺性脑病32例，与非低渗者合并肺性脑病25例相比，差异有非常显著性（P<0.01）。发生肝损害17例，与非低渗发生肝损害14例相比，差异有显著性（P<0.01）;肾损害33例，与非低渗肾损害66例相比，差异无显著性（P>0.05）;死亡26例，与非低渗死亡21例相比，差异有非常显著性（P<0.005）。53例中低钠53例，低钾46例，低氯38例，与非低渗相比差异均有非常显著性（P<0.005）。同步做血气分析49例，合并呼酸10例，呼酸代碱15例，呼酸代酸9例，代碱3例，呼碱3例，代酸4例，呼碱代酸2例，呼酸型三重失调3例。53例中有不同程度的纳差、腹胀、恶心、呕吐等胃肠道症状48例，乏力、肌力减退或膝反射减弱51例，表情淡漠、嗜睡甚至意识错乱等精神症状39例，低蛋白血症29例（白蛋白<25g/L）。用利尿剂者43例。
1.2 治疗与转归 治疗原则为针对病因治疗，处理肺心病发作的诱发因素，如控制感染、改善通气、改变饮食习惯、加强营养及支持治疗，特别要积极提高晶体渗透压。肺心病急性发作期并发低渗血症主要以低钠为主，本组53例低钠100%，发生低渗血症，因为钠离子为血浆中主要阳离子，占血浆阳离子总量的92%，总渗透压的90%，所以血浆钠对渗透压起决定性的作用。应根据低钠原因进行治疗，如由于呕吐、腹泻等引起的低钠血症同时伴有细胞外液减少者，则补给等渗盐水;如为心衰、肝肾损害导致的稀释性低钠血症应以限制液体为主。低钠性低渗血症特别是血钠下降明显或伴有中枢神经系统症状——低渗性脑病时，应及早补给1%~3%高渗盐水。低钠性低渗血症往往伴有低钾、低氯，亦应做相应的补充。对于低蛋白血症的患者应适量给予人体白蛋白、血浆等纠正胶体渗透压的治疗。本组53例死亡26例，余经治疗均在4~7天内低钠低渗被纠正。
2 讨论
据报道肺心病患者并发低渗血症的发生率约为36%~43%，本组资料与之近似（33.13%）。其发生与肝损害、肺性脑病关系密切，且往往合并低钾、低氯、酸碱平衡失调，病死率明显高于没有合并低渗血症者。本组资料表明肾损害对导致低渗关系不明显，这可能与本资料中肾损害均以尿素氮或肌酐升高计算有关，渗透压计算公式中尿素氮与渗透压呈正相关，故当BUN增高较明显时即使是低钠，血浆渗透压也不低于280mmol/L。本文135例低钠患者中有12例属此种情况。肺心病并发低渗血症，及早诊断，积极、及时采取有效措施进行处理，对于肺心病急性期的病情缓解及预后具有极其重要的意义，故应重视以下几点:（1）肺心病急性期患者经积极控制感染、改善通气后，仍有全身衰竭、表情淡漠、反应迟钝、食欲减退或伴有恶心呕吐等症状及合并肺性脑病治疗效果不佳时，应疑诊有低渗血症。必须同步做血气分析、电解质、血糖、肾功能、血浆及尿渗透压测定，以便早日确诊。（2）尽量减少医源性诱发因素。如正确使用利尿剂，其原则是选用作用缓和的制剂，口服为主，应小剂量、疗程短，以避免其副作用，加重低渗血症。葡萄糖及低渗盐水的过多摄入、激素使用不当等均为不可忽视的诱发因素。（3）慢性肺心病患者病程长，尤以老年患者为多见，本资料中老年患者占70.28%，老年患者普遍存在营养不良，因此在急性期治疗中营养支持治疗显得十分重要，特别是对伴有低蛋白血症的患者应予纠正胶体渗透压的治疗。（4）肺心病急性期并发低渗血症多见于危重病例，因其临床症状无特异性，极易与肺性脑病相混淆，特别是伴有精神症状时应考虑到合并低渗脑病的可能，根据心、肝、肾功能状况正确合理的治疗直接关系到患者的预后。本组低渗脑病8例中死亡3例（均同时有其他合并症），其余5例经积极治疗，低钠低渗恢复正常。
综上所述，本组患者除年龄、性别、肾损害方面与非低渗组相比经统计学处理差异无显著性外，其余各项差异均有非常显著性。低渗血症的发生与肝损害、肺性脑病关系密切，且常合并低钾、低氯、酸碱平衡失调，病死率高于无低渗血症者，应引起足够重视。
作者单位： 154105 黑龙江鹤岗，鹤岗市兴山人民医院
（编辑：萧 凝）