胎膜早破对围生期的影响

    【摘要】  目的  探讨胎膜早破对围生期的影响。方法  采用回顾性分析方法，对310例胎膜早破产妇从病因学、分娩方式以及并发症等方面进行分析。结果  胎膜早破的发生率为9.6%。孕28~36+6周时，感染是引起胎膜早破的首要原因，而在≥37周的孕妇中，头盆不称是引起胎膜早破的主要原因。胎膜早破也是引起宫内感染和难产的主要原因。结论  胎膜早破为围生期常见的并发症，要重视对不同孕周胎膜早破的正确处理。
  
　　【关键词】  胎膜早破；围生期；难产；剖宫产

　　Effects of premature rupture of membranes on perinatal health

　　WEI Li-cong,LU Yu-lian,ZHANG Feng-ge,et al.

　　Department of Obstetrics and Gynecology,Maternity and  Child Care Hospital,Shunyi District,Beijing 101300,China

　　【Abstract】  Objective  To study the effects of premature rupture of membranes（PROM） on perinatal health.Methods  310 patients with PROM were analyzed retrospectively with regard to etiology,delivery way and complications.Results  Incidence of PROM was 9.6%.Infection played the most important role during 28~36+6 pregnant week in PROM.Cephalopelvic disproportion was main reason of PROM when pregnant week exceed 37.Conclusion  To decrease the risk factors of infection which lead to PROM,we should pay more attention to PROM in different gestational age,including the correct application of oxytocin,steroids and antibiotics,and the appropriate selection of the time and the way of terming pregnance.The treatment scheme should be made according to the patients’ pregnant week,and modified to fit different patients.

　　【Key words】  premature rupture of membrane;perinatal;dystocia;caesarean birth

    胎膜早破（premature rupture of membrane,PROM）是指胎膜破裂发生于产程正式开始前，为围生期常见的并发症，以宫内感染、早产和胎儿宫内窘迫关系密切。本文对310例胎膜早破进行分析，以探讨PROM及分娩有关对围生期的影响，以及不同孕周PROM的处理。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料 

　　2004年1月~2005年5月在我院分娩共3234例，其中非羊膜穿刺所致胎膜早破310例，占同期分娩总数的9.6%。其中妊娠28~36+6周53例（17.1%），≥37周257例（82.9%）；平均年龄（27.4±5.3）岁；初产妇295例（95.2%），经产妇15例（4.8%）；单胎293例，双胎17例。

　　1.2  胎膜早破的诊断标准及入院后处理 

　　临产前孕妇自觉阴道多量流液，石蕊试纸示阴道pH值≥7.0，阴道液涂片检查找到羊水中有形成分作为胎膜早破的诊断标准。入院后予抬高臀部，详细了解破膜诱因、胎头衔接情况，行B超检查了解羊水情况，破膜超过12h予抗生素治疗预防感染。

　　1.3  统计学方法 

　　采用χ2检验，P＜0.05为差异有显著性。

　　2  结果

　　2.1  胎膜早破的原因 

　　本资料分析了统计孕周＜37周和≥37周胎膜早破的原因，结果显示妊娠≥37周胎膜早破的主要原因为头盆不称、胎位异常、儿头高浮等导致的羊膜腔压力不均匀，妊娠＜37周胎膜早破的原因主要为感染和流产、引产史。见表1。表1  胎膜早破的原因（略）

　　2.2  胎膜早破与分娩方式 

　　310例胎膜早破患者阴道分娩158例（51.0%），剖宫产152例（49.0%）。见表2。表2  不同孕周胎膜早破分娩方式比较  例（略）

　　2.3  胎膜早破与母婴并发症 

　　310例胎膜早破患者中有6例发现有感染征象，1例发生于孕37周之后。破膜最短者23h，最长106h，平均52.4h，破膜时间越长，感染的危险越高，保胎时间超过48h感染明显高于保胎时间低于48h者（χ2=2.19，P＜0.01）。其中28~36+6的53例中有39例行保胎治疗，保胎时间与孕产妇感染情况见表3。不同孕周围产儿情况见表4。表3  保胎时间与孕产妇感染情况  例（略）表4  不同孕周胎膜早破围产儿情况比较  例（略）

　　3  讨论

　　3.1  胎膜早破的发生率 

　　胎膜早破是产科常见的并发症，发生率较高，往往潜在难产因素，易发生羊膜腔内感染。本组胎膜早破的发生率为9.58%与文献报道相似［1］。

　　3.2  胎膜早破的原因

　　通常认为胎膜早破与胎膜本身病变、感染、宫腔内压力增加、胎位异常、宫颈关闭不全等有关。本资料显示孕28~36+6周胎膜早破原因感染占首位（23例占43.40%），人们早已发现感染是胎膜早破的一个非常重要的病因，感染与胎膜早破互为因果。以往报道与胎膜早破有关的病菌B族溶血性链球菌（GBS）、解脲支原体（UU）、砂眼衣原体（CT）、生殖支原体（Mg）、弓形虫、淋球菌及某些厌氧菌等［2］。病原菌多由阴道、宫颈上行性传播至胎膜，也可通过血道传播而引起绒毛膜羊膜炎。胎膜因大量炎性因子浸润而水肿、变脆而易于破裂。细菌还可诱导产生前列腺素的磷脂酶Ⅱ增加，致局部前列腺素增加，诱发子宫收缩，致宫腔压力升高，为胎膜早破创造条件。胎膜早破发生后，细菌逆行进入宫腔，引起急性绒毛膜羊膜炎，增加产褥感染的机会，文献报道发生几率为（3%~33%），破膜时间越久，感染几率越高［2］。第2位为流产引产史（10例，18.87%）。流产或引产可致宫颈损伤而继发炎症，妊娠后可致胎膜早破。本组不明原因者为7例，占第3位（13.2%）。

　　孕周≥37周组胎膜早破的首位原因是头盆不称（120例，占46.69%），是骨盆、胎位或脐带缠绕、脐带过短、影响胎头入盆，造成羊膜腔压力不均，易发生胎膜早破。而感染因素列第2位（32例占12.45%）。第3位与羊膜腔压力异常有关（30例占11.67%），如剧烈咳嗽、骑自行车猛然下车、劳累、大便用力、大怒等造成羊膜腔内压力剧增，超过胎膜承受力和宫颈支持力，可致胎膜早破。

　　为降低胎膜早破的可能性，孕前及孕早期应行妇科检查，了解有无生殖道炎症并予相应治疗，尽量避免流产和引产，产前检查发现胎膜早破高危因素应积极处理。≥37周胎膜早破往往潜在难产因素，应引起临床重视，尽量降低母婴并发症和围产儿病死率。

　　3.3  胎膜早破与宫内感染 

　　胎膜早破对胎儿最大的威胁为并发绒毛膜羊膜炎，临床又称宫内感染，其发生率0.5%~10%［3］。胎膜破裂后其防护作用消失，加之宫缩时的负压作用，阴道内细菌上行通过宫颈管黏液、羊膜和羊水等屏障感染胎儿和孕妇。诊断标准：（1）体温（腋表≥37.5℃）；（2）孕妇脉搏≥100次/min，胎心≥160次/min；（3）阴道排液有臭味或脓性分泌物，子宫压痛或产时发现宫腔恶臭者；（4）WBC≥15×109/L，N 0.90，或CRP≥20μg/L；（5）如行羊水、血或分泌物培养有细菌生长者。具有其中1项即认为存在感染。本组有7例（2.26%）发现临床感染征象，剖宫产术后伤口感染二期愈合1例。39例保胎治疗患者，保胎时间＜48h 21例，感染发生率为5.13%，而保胎时间≥48h者，虽然使用抗生素预防感染，仍有12.82%患者出现临床感染（P＜0.01）。

　　3.4  胎膜早破的处理

　　3.4.1  足月妊娠胎膜早破的处理 

　　若孕妇无其他并发症，可适时期待，破膜超过12h应常规使用抗生素，破膜超过24h仍未临产，若无引产禁忌，可行引产，产程中应加强监护，警惕胎儿宫内窘迫及头盆不称的发生，及时剖宫产终止妊娠。

　　3.4.2  早产胎膜早破的处理 

　　（1）宫缩抑制剂的使用：孕34~36周，围产儿死亡率与足月儿无区别，延长孕周以不能降低围产儿死亡率，故此时不使用宫缩抑制剂，应及时终止妊娠。孕周＜34周应预防性使用宫缩抑制剂，而不应等到有宫缩时再使用，同时应加强母儿监护，权衡利弊，正确选择分娩时机。（2）抗生素的应用：对于早产胎膜早破是否预防性应用抗生素目前尚有争议，多数学者认为预防性应用抗生素可以减少感染机会，延长孕周，提高围产儿生存率。抗生素的种类以广谱抗生素为宜，以青霉素类、头孢菌素类、红霉素类常用。（3）糖皮质激素的应用：糖皮质激素能促进肺成熟，并可减少新生儿脑室出血的发生［4］。孕周＞34周，胎肺已基本成熟，使用糖皮质激素已不能改善围产儿预后，故一般不用；最常用的药物为地塞米松，推荐剂量为6mg肌内注射，1次/12h，连用4次，总量24mg。对于＜34周孕妇应积极保胎治疗。如能抑制宫缩达48h，可使糖皮质激素促胎肺成熟发挥最大的效能，提高围产儿的存活率。

　　【参考文献】

　　1 Douglass, Richards MD. Complications of prolonged PROM and oligohydramnios. Clinical Obstetrics and Gynecology,1998,41（4）:817-826.

　　2 李婵娟，丁依玲.胎膜早破的发病机制.国外医学·妇幼保健分册，2003，14（2）：75-77.

　　3 曹泽毅.中华妇产科学.北京：人民卫生出版社，1999，348.

　　4 万伟琳，王丹华，赵时敏，等.产前应用肾上腺皮质激素对早产儿肺透明膜病的预防作用.中华儿科杂志，2002，38（3）：137.

　　作者单位： 101300 北京，北京市顺义区妇幼保健院