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低血糖是指由于各种原因使血糖浓度低于2.8mmol/L而引起的心悸、多汗、手抖、烦躁、抽搐以及昏迷等一系列的临床症状，是内科常见急症之一。其病因多样，发病机制复杂，临床常见于应用胰岛素或口服降糖药物的糖尿病患者以及胰岛素瘤等，而某些消化道肿瘤晚期并发低血糖症的病例也屡见报道。结肠肿瘤是胃肠道中常见的恶性肿瘤，早期症状多不明显，易被忽视，常有排便习惯的改变、腹胀、腹痛、便血、肠梗阻以及贫血、消瘦、乏力、低热等全身症状［1］。而以低血糖昏迷为首发症状入院，继而检查发现结肠肿瘤者则未见报道。现将我院急诊科2006年3月收治的1例该类病案总结报告如下，希望能开拓临床医生的思路，在临床诊疗过程中充分考虑到某些罕见情况，避免漏诊误诊。
1 病历摘要
患者，男，76岁，入院前1h出现头晕、心悸、手抖、冷汗、口齿不清，随后出现呼之不应及昏迷，救护车上测血糖1.2mmol/L,急诊以低血糖昏迷收入急诊观察室，予以静脉输注葡萄糖后醒转。追问病史，既往无糖尿病史，否认其他慢性疾病及服用药物史，但入院前3周内曾多次出现头晕、冷汗、手抖、肢体乏力、心悸等症状，多在早上起床后及晚饭前发作，但进食后症状即消失，故患者认为是“体虚”，未去医院就诊。本次患者症状加重，陷入昏迷，故家属将其送来我院急救。为明确患者反复低血糖的原因，我们进行了详细的病史询问及体格检查，发现患者入院前6个月内时常腹胀不适，并有纳差乏力，且消瘦明显，由原来的65kg左右降至目前的55kg左右。进一步体检发现患者腹隆，右下腹扪及一鸡蛋大小肿物，活动度差，质地偏硬，边界不清。予以B超检查显示右下腹探及一12.5cm×10.3cm大小偏高回声团块，肝内多发性占位灶，少量腹水。进而查X线钡剂灌肠提示升结肠肿瘤。因患者年迈，且肿瘤已属晚期，家属及医院商讨后未行手术治疗，仅予以内科保守治疗。此后患者仍频繁发作低血糖症状及低血糖昏迷，最低时空腹血糖仅0.38mmol/L，餐后2h血糖1.84mmol/L。由于患者纳差明显、进食量少，予以5%及10%葡萄糖注射液维持静滴，然而一旦停止输液或输液速度减慢至15~20滴/min以下时，患者低血糖现象可再度出现，血糖波动于0.38~3.6mmol/L左右。此后患者逐渐出现多脏器功能衰竭，全身状况恶化，最终在住院3周后临床抢救无效死亡。
入院时查体：T 37.5℃，P 112次/min，R 20次/min,BP 105/65mmHg。神志不清，体型消瘦，面色苍白，皮肤湿冷，皮肤、巩膜无黄染，未见蜘蛛痣和出血点，无肝掌，锁骨上淋巴结未及异常肿大，双瞳孔等大、等圆、光反射迟钝。颈软无抵抗，心律不齐，早搏3~4次/min，心电监测提示为室性早搏。双肺（-），腹隆软，肝肋下一指，右下腹扪及一鸡蛋大小肿块，质地偏硬，边缘不清，活动度差。腹水征（±），双下肢无水肿。
实验室及辅助检查：WBC 3.8×109/L，RBC 3.2×1012/L，Hb 86g/L;肝功能AST 102u/L,ALT 18u/L，LDH 524u/L，γ-GT 386u/L，AKP 432u/L；甲胎蛋白（+）；CEA 264μg/L,CA19-9 208u/ml,β2-MG 8.3mg/L;空腹血胰岛素水平7.2mu/L（正常值：＜20mu/L）；胰岛素抗体（-）；HbA1c 4.2%;B超：右下腹探及12.5cm×10.3cm大小偏高回声团块，肝内多发性占位灶，少量腹水；X线钡剂灌肠：升结肠肿瘤。诊断：升结肠肿瘤伴肝转移，低血糖昏迷。
2 讨论
2.1 本例患者引起低血糖的原因分析 该例患者为老年男性，既往无糖尿病史，其HbA1c 4.2%,无升高现象，空腹胰岛素水平7.2mu/L处于正常范围，且胰岛素抗体（-），也未服用任何降糖药物，故可排除糖尿病相关性低血糖。临床及辅助检查也未发现胰腺有异常，故不考虑胰源性低血糖的可能。患者入院后检查发现升结肠肿瘤伴肝转移，而有关消化道肿瘤晚期患者并发低血糖的病案临床多有报道，且患者临床症状也与肿瘤引起的低血糖相符合，故可以认为该病例的低血糖原因与肿瘤有关。导致低血糖症的胰腺外肿瘤可来自中胚层、外胚层和内胚层（消化道肿瘤主要源于内胚层），大多为恶性肿瘤，肿瘤体积一般较大，可位于腹膜内、腹膜后、胸腔内或纵隔内［2］。一般来说，低血糖为恶性肿瘤的终末期表现，呈持续性低血糖且较严重，临床以空腹血糖降低为主。肿瘤所致低血糖的原因主要有：肿瘤组织含有胰岛素样多肽物质；肿瘤对内源性胰岛素过度敏感；巨大肿瘤消耗葡萄糖过多［2］。另外，也有报道与肿瘤分泌大分子量的胰岛素样生长因子Ⅱ（IGF-Ⅱ）有关［3］。IGF-Ⅱ与胰岛素原的结构十分相似，可引发低血糖。此外，该例病患尚有转移性肝癌，可使肝组织中肝糖原储存量显著减少，并造成肝功能障碍，影响其他非糖物质转化为肝糖原，继而引起低血糖症［4］。
2.2 未及时发现结肠肿瘤的原因分析 由于结肠是空腔脏器，肠腔本身具有一定的容纳量，加之结肠癌生长比较缓慢，故早期症状多不明显。一般右侧结肠癌以贫血、消瘦、乏力、低热等全身症状及腹部肿块为主要表现，左侧结肠癌则以肠梗阻、便秘、腹泻、便血等症状为显著［1］。该患者为右侧升结肠肿瘤，入院前仅有纳差、腹胀、乏力、消瘦等不典型症状，而被患者误认为是消化及营养不良。入院前3周开始出现低血糖症状，而由于肿瘤伴发的低血糖多在空腹状态下发生，进食后可缓解，患者自以为是身体虚弱而未去医院及时就诊，其实此时预示肿瘤已进入晚期。直到出现严重的低血糖昏迷才被家属送入医院急诊抢救。严格来说，低血糖昏迷并非是其首先出现的症状，只是因为之前的症状不典型，加之患者自我保健意识不强，一直被忽略了。但由于本病案中，低血糖昏迷是临床医生第一个接触的症状，也是第一个被患者及家属重视并最终导致患者来院就诊而查出患有结肠肿瘤的症状，故将其列为首发症状。
2.3 治疗 本病例由于年龄较大，发现结肠肿瘤时又属晚期，已伴肝转移和腹水，加之并发持续性低血糖，故失去了手术良机。由于引发低血糖的肿瘤未切除，也使低血糖症状无法逆转，从而形成恶性循环。Mendoza等［5］认为低血糖症的发生是预后差的信号，本例病案也证实了这一观点，经内科积极对症治疗，症状始终无好转，病情逐渐恶化，终因多器官功能衰竭，临床抢救无效而死亡。
通过对本病例的临床总结，笔者体会如下：对于一些不明原因的低血糖昏迷患者，临床医生要提高警惕，放宽思路，积极排查病因，对于一些患者自认为无关紧要的症状不能轻易放过，应尽可能多的询问相关病史，力求在早期发现肿瘤，提高患者的存活率。
【参考文献】
1 裘法祖.外科学，第3版.北京:人民卫生出版社,1988,465.
2 王德全.内分泌疾病最佳诊断.济南:山东科学技术出版社,1991,218-221.
3 Hizuka N, Fukuda I, Takanok, et al. Serum insulin-like growth factorⅡ in 44 patients with non-islet cell tumor hypoglycemia. Endocr J,1998,45:61-65.
4 巫协宁,曾民德,邱德凯.临床肝胆系病学.上海:上海科学技术文献出版社,2002,319-333.
5 Mendoza A, Kim YN, Chernoff A. Hypoglycemia in Hospitalized adult patients without diabetes. Endocr Pract,2005,11:91-96.
作者单位： 201102 上海，上海市康健地段医院急诊科
（编辑：于 伽）