鼾症患者气道管理困难的多因素分析

　　【摘要】  目的  分析阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）患者困难气道的多项评估指标。方法  选择125例行悬雍垂-腭-咽成形（uvulopalatopharyngiplasty,UPPP）手术的OSAS患者,分析与气管插管相关的多项因素，包括困难气管插管病史、年龄、性别、身高、体重、体重指数（BMI）、颈围、上下切牙间距、甲颏间距、颈部后仰度、下颌骨活动情况、门齿有无突出、有无小颌畸形、改良Mallampati分级、呼吸暂停指数（AHI）等。插管困难的标准为Cormack-Lehane喉头分级3~4级。结果  鼾症患者插管困难的相关危险因素为：改良Mallampati分级、上下切牙间距和颈部后仰度，其相对危险度分别为2.19、0.33（P＜0.01）、4.58（P＜0.05）。综合此三项指标，以总分>5认为存在插管困难作为简易预测OSAS患者术前插管困难的综合评估指标，与传统的单项改良Mallampati分级试验和Wilson评分法比较实际插管困难发生率，得出简易的综合评估法敏感度高（85%）（P＜0.05），漏诊率低（19%）（P＜0.05）。结论  在OSAS患者中综合改良Mallampati分级、上下切牙间距和颈部后仰度三项评估指标，可简易预测此类患者插管困难的情况。

    【关键词】  睡眠呼吸暂停综合征；插管法，气管内；综合评估法；多因素

     Multivariate risk index of difficult airway management in obstructive sleep apnea syndrom

    ZHANG Xu,BAI Lang,CHEN Ying-zi，et al.Department of Anesthesiology, EENT Hospital, Fudan University, Shanghai 200031,China.

    【Abstract】  Objective  The purpose of this study is to develop a clinically useful model for predicting difficult tracheal intubation （DI） in patients with obstructive sleep apnea syndrome（OSAS） undergoing uvulopalatopharyngiplasty（UPPP） surgery.Methods  Among 125 OSAS patients were selected to compare several multifactorial clinical indexes for predicting DI. Multivariate logistic regression analysis was used to examine the relative risk factors including previous knowledge of DI, sex, age, weight, body mass index （BMI）, apnea hypopnea index （AHI）， cervical morphology, inter-incisor gap（IG）, thyromental distance, subluxation, atlanto-occipital extension, micrognathia, Mallampati’s modified test, tooth morphology.The standard of DI was assessed by the anaesthesiologist during laryngoscopy by using the Cormack-Lehane classification and was defined as Grade Ⅲ or Ⅳ.Results  The relative risk factors of DI were:Mallampati’s modified test，upper-lower incisor teeth distance and neck upward degree （ relative risks were 2.19,0.33,4.58 respectively,P＜0.05）. A simple and clinically useful multivariable model, consisting of three airway tests was established and showed a higher sensitivity （81%,P＜0.05）and lower misdiagnosis rate（19%,P＜0.05） when compared with Mallampati’s modified test and Wilson’s index.Conclusion  We conclude that OSAS is a high risk for DI. A simple model is produced for predicting DI in OSAS patients.

    【Key words】  sleep apnea syndrome;intubation,intratracheal;predictive risk factors;multivariate risk index

    全麻患者最常见的三大呼吸相关的并发症包括：通气不足、气管导管误入食管和气管插管困难［1］。Wilson［2］和Hiremath［3］报道鼾症（obstructive sleep apnea syndrome,OSAS）［4］与困难插管有密切联系,故有学者［4］建议所有的OSAS患者都应采用清醒插管。但是OSAS患者大多术前常伴有低氧血症、高血压［5］和心肌缺血，在纤支镜清醒插管准备时可能发生高碳酸血症、缺氧及气道梗阻。叶海蓉等［6］认为并非每个OSAS患者都会发生困难插管，气道评估无困难者是可以在快速诱导下进行插管的，但前提是插管前必须进行充分估计。临床上常用的预测困难气道的方法—改良的Mallampati分级［7］，其敏感度较低（<60%）。另一种Wilson评分法［2］也存在敏感度较低和特异度不够高的问题。目前多数气道预测的研究多涉及口腔颌面外科、五官科、肥胖患者等，尚未见系统地论述OSAS与困难插管关系的文献。本文拟就如何在OSAS患者中建立简单有效的评价插管困难的综合指标，并做一系统阐述。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  2005年4月~2006年2月在复旦大学附属眼耳鼻喉科医院择期行悬雍垂-腭-咽成形术（uvulo palato pharyngi plasty,UPPP）的OSAS患者125例,年龄18~65岁。排除标准为：有严重心、肝、肾等疾患；体重指数（BMI）>30；有面部严重畸形；颞下颌关节炎等所致喉镜置入困难及有声门或声门上肿瘤等疾病的患者。

    1.2  方法  患者在多导睡眠监测中心进行多导睡眠图（PSG）监测。以睡眠呼吸暂停低通气指数（apnea hypopnea index，AHI）≥5次/h且伴有不同程度的白天嗜睡为诊断标准［8］。术前均以CPAP治疗一段时间。麻醉医师访视病人，询问有无气管插管困难病史，记录患者年龄、性别、身高、体重、BMI、AHI，测量颈围、上下切牙间距、甲颏间距、胸颏间距、颈部后仰度、下颌骨活动情况、有无小颌畸形、改良Mallampati分级、门齿有无突出等。记录插管时患者Cormack-Lehane（C-L）喉头分级［9］情况（1级:见到整个声门；2级:仅见到声门后半部分；3级:仅见到会厌；4级:仅见到软腭）。C-L分级3~4级为插管困难。

    1.3  统计学方法  采用SPSS 11.0分析软件进行分析。对所有计量资料行正态性和方差齐性检验，以均数±标准差（±s）表示。计数资料以例数（百分比）表示。两组病人术前一般指标和相关预测指标计量资料采用成组t检验；预测插管困难相关变量的多因素分析采用Logistic多元逐步回归进行分析。不同预测方法间采用χ2检验进行敏感度、特异度、误诊率和漏诊率的比较。P＜0.05为差异有统计学意义。

    2  结果

    本研究125例患者中未发生面罩通气困难，有２例OSAS患者因资料不完整未进入分析，共有123份病例资料进入分析。

    2.1  OSAS患者改良Mallampati分级与Cormack-Lehane喉头分级的关系  OSAS患者中改良Mallampati分级为2级时，C-L分级可为4级。故单以改良Mallampati分级作为术前预测插管困难的指标，有假阴性出现。详见图1。

    图1  OSAS患者Mallampati分级与C-L分级的关系

    2.2  OSAS患者与插管困难相关变量的Logistic多因素回归分析  先对插管困难的各项变量赋值（表1）。采用多元逐步回归，以有无插管困难作为应变量，以年龄、体重、BMI、AHI、颈围、甲颏间距、门齿有无突出、有无小颌畸形、上下门齿间距、下颌骨活动情况、头颈活动度、下颌骨活动情况、改良Mallampati分级作为自变量，以P＜0.05作为逐步回归筛选变量的标准。最终得出有统计学意义的变量为：改良Mllampati分级、上下切牙间距和颈部后仰度。详见表2。表1  插管困难的各项研究因素赋值注：*P<0.05,**P<0.01,Exp（B）=OR

    2.3  简易综合评估法  本研究做出与插管困难相关性较高的三项因素：改良Mallampati分级、上下门齿间距、颈部后仰度，综合此三项预测指标，总分>5分认为有插管困难存在。见表3。

    2.4  评估三种方法的敏感性指标  在OSAS患者中，比较改良Mallampati法、Wilson评分法及本文所得出的简化综合评分法三种方法，得出简化综合评分法敏感度高，误诊率低。见表4。表3  简易综合评估法表4  各种评估方法在OSAS患者中的敏感性指标

    3  讨论

    美国麻醉医师协会（ASA)对气道困难更新定义为以下5种情况之一：（1）气管插管困难；（2）面罩通气困难；（3）气管切开困难；（4）气管插管困难和面罩通气困难；（5）发生了气管插管困难气管、面罩通气困难和气管切开困难。气管插管困难是指常规喉镜下插管时间超过10min或尝试3次以上插管失败。面罩通气困难指以面罩吸纯氧，正压通气的过程中通气不足致使麻醉前SpO2＜90%的患者无法维持SpO2>90%。气管插管困难虽不如通气困难可以危及到生命，但要识别气道管理困难，做好术前气道的评估工作对正确处理困难气道尤其重要。本文探讨了与OSAS患者气道管理困难的相关危险因素，并试图建立此类病人的气道简易综合评估方法。

    为了做好各项因素与插管困难的关系，本研究做了OSAS患者插管困难的多因素分析。采用Logistic回归模型进行多变量分析，能在复杂关系中平衡多种混杂因素的作用，进一步筛选出主要的危险因素，并反映其在决定发病及预后中的相对比重［10］，得出有统计学意义的变量为：改良Mallampati分级、上下切牙间距和颈部后仰度，其相对危险度分别为2.19、0.33（P＜0.01）、4.58（P＜0.05）（表2）。并对此三项相关变量赋予不同的分值，总分>5分认为提示有插管困难。舌体大小及Mallampati评分反映了舌体占据口腔的相对大小，其评分的高低与插管的难易程度密切相关，是日常判断气道困难最常用的指标。Liistro等［11］学者认为高Mallampati评分是OSAS的易患因素，Tsai等［12］人认为Mallampati评分>2级为OSAS预测的决定性因素之一，Hiremath等［13］研究发现高Mallampati评分与困难插管和OSAS都有密切关联，可将Mallampati评分用于OSAS的预测。

    已知的评判插管困难可能的指标有：改良Mallampati分级和Wilson评分法。前者为：用力张口和伸舌，窥视咽部结构所作的分级，3~4级为插管困难。Wilson评分法为：综合了体重、头颈最大屈伸度、下颌活动度、上门齿增长程度、下颌退缩等5项相关指标所作的评分，总分10分，本研究以总分≥5分认为有插管困难可能。利用灵敏度与特异度进行诊断性试验评价，由于实际工作中诊断性试验的测定值常是连续数，不同评价方法有不同的灵敏度和特异度。一般来说，灵敏度高，特异度就会下降，因此，在评价诊断试验时仅靠灵敏度与特异度并不能反映哪种方法最可靠，还需考虑患病率的影响，故引入阳性预测值（positive predictive value, PPV）和阴性预测值（negative predictive value,NPV）的概念。在临床中选择诊断性试验时应当选择阳性预测值高，漏诊率低的试验［14］。本研究进一步对2种传统的插管预测评估法：改良的Mallampati分级和Wilson评分法与本研究所采用的简易综合评分法对123例OSAS患者的敏感性指标做评价，得出简易综合评分法敏感度和阳性预测值均高于传统的评估法，从表4中我们可以看出在123例OSAS患者中，简易评分法的灵敏度为85%，阳性预测值为54%，阴性预测值为95%，与其他两种方法差异显著（P＜0.05）。由图1改良Mallampati分级与直接喉镜下喉头分级的关系方面可看出，单以改良Mallampati分级作为预测插管困难的指标，会存在一部分假阴性病例。Mallampati通过210例研究发现，术前识别出的15例Mallampati 3级患者中，仅1例插管顺利，9例在喉镜下证实为声门不可见（C-L 3级），5例证实为会厌不可见（C-L 4级）;但在9例C-L 4级病例中，仅5例在术前被预测为插管困难（Mallampati 3级），因此其诊断率只有55%，而误诊率为6%，这与本研究一致。

    本研究显示，对OSAS患者术前评判插管困难情况，可综合参考以下几项指标：改良Mallampati分级、上下切牙间距和颈部后仰度进行简易评价，这对于提高预测困难气道的发生率具有一定的理论价值和临床意义。

    【参考文献】

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    3  Hiremath AS,Hillman DR,James AL,et al. Relationship between difficult tracheal intubation and obstructive sleep apnea. Br J Anaesth，1998,80:606-611.

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    5  Lavie P, Herer P, Hoffstein V. Obstructive sleep apnea syndrome as a risk factor for hypertension: population study. BMJ，2000,320:479-482.

    6  叶海蓉，尤新民，鲍泽民.睡眠呼吸暂停综合征病人的麻醉.国外医学：麻醉学与复苏分册，1998，19（1）:43-46.

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    8  中华医学会耳鼻咽喉科学分会，中华耳鼻咽喉科杂志编委会.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断依据和疗效评定标准暨悬雍垂腭咽成形术适应证（杭州）.中华耳鼻咽喉科杂志，2002，37：403-404.

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    10  贺石林，李元建. 医学科研方法. 北京： 人民军医出版社，2004,392-398.

    11  Liistro G，Rombaux P,Belge C,et al. High Mallampati score and nasal obstruction are associated risk factors for obstructive sleep apnoea. Eur Respir J,2003,21（2）:248-252.

    12  Tsai WH,Remmers JE,Brant R,et al.A decision rule for diagnostic testing in obstructive sleep apnea.Am J Respir Crit Care Med,2003,167（10）:1427-1432.

    13  Hiremath AS,Hillman DR,James AL,et al. Relationship between difficult tracheal intubation and obstructive sleep apnoea. British Journal of Anaesthesia,1998,80:606-611.

    14  林果为，沈福民.现代临床流行病学.上海：上海医科大学出版社、复旦大学出版社， 2000，42-64.

     作者单位： 1 200031 上海，复旦大学附属眼耳鼻喉科医院麻醉科

    2 200040上海，复旦大学附属华山医院麻醉科

　  （编辑：于  伽）