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［摘要］ 目的 观察中药新加黄龙汤治疗老年急性胰腺炎的临床疗效。方法 38例患者在禁食和（或）胃肠减压、补液、维持电解质和酸碱平衡，并常规进行心电、血压监测的情况下，加用中药新加黄龙汤口服或鼻饲，100 ml/次，1次/6 h，若患者呕吐或腹胀症状明显或未留置胃管者，则以该药保留灌肠，200 ml/次，2次/d，每12 h用药1次，疗程为7天。结果 痊愈28例，显效5例，有效3例，总有效率为94.74%，除2例无效外，其余病例均未出现并发症，且合并症也有一定程度好转。结论 新加黄龙汤对老年急性胰腺炎有显著的疗效，而且有助于防止并发症的发生，对合并症也有一定辅助治疗作用。
［关键词］ 急性胰腺炎，老年；新加黄龙汤；中医治疗
老年急性胰腺炎是当今老龄化社会常见疾病之一。由于老年患者身体功能及抗病能力的下降，而且常伴有心脑血管病、糖尿病等多种疾病同时存在，故和青壮年的急性胰腺炎患者相比，其临床治疗有相当难度，不但急性胰腺炎病情易于加重，而且容易使合并症加重、恶化。我院早在1997年就开展了中医药治疗急性胰腺炎的临床研究临床探索，本着老年急性胰腺炎既有胃肠积滞、腑气不通，又兼有气血两虚、阴液不足的病机特点，应用《温病条辨》中新加黄龙汤治疗老年急性胰腺炎38例取得较好临床疗效。现分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 所有病例均来源于1997年12月~2005年12月我院内科病房收治的老年急性胰腺炎患者，共38例。男21例，女17例，男女患者数之比为1.24：1；年龄60~75岁，平均64.1岁；发病至入院时间为4 h~3天。所有患者的中医临床辨证均属胃肠积滞、腑气不通、气血两虚、阴液不足。
1.2 病例选择
1.2.1 西医诊断标准 参照中华医学会外科学会胰腺组1996年制定的急性胰腺炎的临床诊断及分级标准［1］，所有入选病例均属于急性水肿型胰腺炎（AP），全部病例均有突发性上腹部持续疼痛、腹胀，可伴发热、恶心、呕吐，发病前有饮酒、暴饮暴食或进食难消化食物或油腻食物史，腹部查体有上腹或全腹压痛，发病后12~24 h血尿淀粉酶均明显升高，碘淀粉酶比色法血淀粉酶＞500 u/L，尿淀粉酶＞1200 u/L，B超或CT检查均提示胰腺肿大。
1.2.2 中医辨证标准 患者若有大便秘结、脘腹胀满疼痛、痛有定处、腹痛拒按、恶心呕吐、神疲乏力、少气懒言、口舌干燥、舌红少津或苔焦黄、或焦黑燥裂、脉细弱无力的临床表现，中医即可辨为胃肠积滞、腑气不通、气血两虚、阴液不足证。
1.2.3 中医症状按半定量积分法计分 腹痛：隐痛1分，阵阵加剧2分，持续胀痛或绞痛3分。恶心1分，呕吐2分。发热：<38 ℃ 1分，38 ℃~39 ℃ 2分，>39 ℃ 3分。大便：燥结难解1分，秘结不解须服润肠通便药2分，秘结不解须用开塞露或清洁灌肠3分。舌脉：舌红少津1分，苔焦黄或焦黑燥裂2分，脉细弱无力1分。腹痛切诊：腹柔软1分，腹肌紧张2分，有反跳痛3分。兼夹病症：如心悸、气短等，每症各计1分。
1.2.4 试验病例纳入标准 符合上述急性胰腺炎的西医诊断和中医辨证标准、年龄≥60岁、第一次发病者，可纳入试验病例。
1.2.5 排除病例标准 （1）伴有胃肠穿孔、肠梗阻、胆源性胰腺炎、慢性胰腺炎、重症胰腺炎；（2）合并消化道出血、败血症、真菌感染、腹膜炎；（3）有慢性肝肾疾患，肝功能：ALT>80 IU/L，AKP>150 IU/L；肾功能：血BUN>14 mmol/L、Cr>250 μmol/L；（4）已用生长抑素、制酸剂及阿托品；（5）中医辨证不属于胃肠积滞、腑气不通、气血两虚、阴液不足；（6）年龄＜60岁，＞75岁者。凡有上述情况之一者，均属排除对象。
1.3 治疗方法 因本试验属探索性临床试验研究，故未设对照组。具体治疗方法如下。
1.3.1 基础治疗 包括禁食和（或）胃肠减压、补液、维持电解质和酸碱平衡、氧疗，并常规进行心电图、血压、血氧饱和度监测，并监测每日出入量，尤其是尿量。
1.3.2 中医治疗 中药采用新加黄龙汤，处方如下：生地15 g，甘草5 g，红参15 g，生大黄10 g，芒硝30 g（冲服），玄参20 g，麦冬15 g，当归15 g，海参30 g，生姜10 g。每日1剂。
1.3.3 中药的煎服方法 上方先用冷水浸泡20 min，煎沸后20 min取汁，共煎煮3次，取汁共400 ml，分4次口服或鼻饲，100 ml/次，每6 h口服或鼻饲1次。若患者呕吐或腹胀症状明显或未留置胃管者，则以该中药煎剂保留灌肠，200 ml/次，2次/d，每12 h用药1次。
1.3.4 疗程 以7天为一疗程。
1.4 临床观察指标
1.4.1 安全性观测 包括：每日监测患者的生命体征6次；入院后前3天每天检查血、尿、大便（如有）常规检查，以后每隔2天复查1次，治疗完成后再复查；治疗开始前做肝功能、肾功能、心电图检查，治疗完成后再复查肝功能、肾功能、心电图。
1.4.2 疗效性观测 包括：（1）观察患者腹痛、发热、恶心、呕吐、大便、舌象、脉象、呼吸、心率、血压及腹部体征，每4 h做1次记录；（2）每天（清晨7点抽静脉血）检查血淀粉酶、血脂肪酶、空腹血糖、血钙，并复查尿淀粉酶；（3）治疗前做肝胆胰脾及腹腔B超或彩超、腹部平片或CT检查，治疗完成后做进一步复查。
2 结果
2.1 疗效评定标准 参照中华人民共和国卫生部制订发布的《中药新药临床指导原则》（1993年版）中“中药新药治疗急性胰腺炎的临床指导原则”的临床疗效判定制定。（1）临床痊愈：3天内症状、体征缓解，7天内消失，血尿淀粉酶恢复正常；（2）显效：7天内症状体征显著好转，血尿淀粉酶恢复正常；（3）有效：7天内症状体征减轻，血尿淀粉酶有下降趋势。（4）无效：7天内症状体征未减轻或恶化，血尿淀粉酶未降低。
2.2 转归分析
2.2.1 治疗总疗效 本组治疗病例属于急性水肿型胰腺炎，38例中35例有效（治愈、显效、有效），总有效率为94.74%，平均治愈时间6.3天。无效2例，占5.26%。无效病例中1例为合并糖尿病患者，入院3天后继发肺部感染、酮症酸中毒，经过胰岛素控制血糖、25%NaHCO3纠正酸中毒、青霉素等抗感染、补液及胃肠减压等综合治疗11天，患者的全身状况及胰腺炎的病情明显好转，住院治疗23天后痊愈；1例为合并冠心病、心律失常，入院第4天出现左心衰，经过利尿、扩血管、强心等综合治疗13天后好转出院。总疗效见表1。表1 治疗总疗效
2.2.2 治疗后患者症状、体征消失及异常理化检查指标恢复正常的时间 通过新加黄龙汤治疗，老年急性胰腺炎患者的临床症状、体征及异常理化检查指标均可在较短时间内恢复正常。见表2。表2 治疗后症状、体征及异常理化检查指标恢复正常的时间
2.2.3 治疗前后中医症状分析 与治疗前相比，治疗后患者主要中医证候及腹部体征、兼夹病症均有显著改善（P<0.01），说明新加黄龙汤对老年急性胰腺炎的腹痛、恶心呕吐、大便秘结、发热、兼夹病症等有显著的治疗效果。见表3。 表3 治疗前后中医证候分析
2.2.4 在治疗过程中出现合并症的情况及转归 38例患者中，有并存病者27例，其中冠心病、高血压病者各11例，糖尿病7例，脑中风后遗症1例，脂肪肝3例，肾脏损害（蛋白尿）3例，有2种及以上合并症者5例。对上述合并症分别使用消心痛、波依定、二甲双胍等患者曾长期服用的相关药物治疗。所有患者中，除1例糖尿病患者血糖控制不良并继发肺部感染、1例因冠心病心律失常出现左心衰外，其余24例患者的合并病均有不同程度的好转。合并症及转归情况详见表4。 表4 治疗期间合并症及转归情况
2.2.5 治疗总疗效与文献报道老年急性胰腺炎的疗效比较 见表5。应用新加黄龙汤治疗老年急性胰腺炎的总疗效与文献吴国会、周得亮的报道比较差异无显著性（P>0.05），但本方在疗程上比吴国会报道的治疗时间明显缩短，而且在治疗中未加用生长抑素、制酸剂、抗生素等西药，属于一病一方治疗，有助于减轻患者的医疗费用负担。表5 新加黄龙汤与文献报道的疗效及经济性比较
2.2.6 不良反应分析 在临床观察治疗过程中，所有观察病例在1~3天后出现大便次数增加，3~4次/d，多为稀软便，大便常规检查未见异常，并未见有明显腹泻稀水便、6~7次/d的病例，此当视为新加黄龙汤疗效，即“六腑以通为用”的体现，未做特殊处理。治疗前后心电图及肝肾功能检查未发现任何异常变化，说明新加黄龙汤不会导致心肝肾功能的损害。
3 典型病例
患者，女，61岁，本院职工。因上腹部疼痛10 h于2001年2月13日就医。患者既往有冠心病、心房纤颤病史，长期服消心痛等药治疗，此次发病前有饮食过饱史，发病后伴有恶心、呕吐胃内物、发热、心悸。入院时，T 38.1 ℃，P 96次/min，R 17次/min，NBP 140/78 mmHg，查体：双肺正常，心脏向左扩大，心房纤颤体征，HR 126次/min，上腹部剑突下明显压痛，无反跳痛及肌紧张，双下肢无水肿。入院后急查血常规WBC 12.6×109/L、N 78%，血尿淀粉酶分别为544 u/L、1860 u/L（碘比色法）；血清电解质、血糖、肾功能均正常；心电图为心房纤颤、心肌缺血；心脏彩超显示心脏左心室扩大，左心室收缩功能下降；腹部B超检查显示肝、胆、脾正常，胰体肿大明显，胰腺周围肠道积气明显，腹腔未查及积液。诊断：（1）急性胰腺炎（水肿型）；（2）冠心病，左心室扩大、心房纤颤、Ⅲ级心功能。治疗上，给予禁食、胃肠减压、吸氧、补液、维持水盐平衡，呼吸、心电、血压监测。患者的中医四诊有：大便秘结、脘腹胀满疼痛、痛有定处、腹痛拒按、恶心呕吐、发热、神疲乏力、少气懒言、口舌干燥、舌苔焦黑燥裂、脉细弱无力，中医辨证为胃肠积滞、气阴两虚，中药处以新加黄龙汤（处方同上）煎水鼻饲，每6 h用1次，100 ml/次。当第一剂中药鼻饲完后，患者开始泻下稀溏便，3~4次/d，患者腹痛明显缓解，第2天体温即降至正常，第3天腹痛、呕吐症状完全消失，停置胃肠减压，中药改为口服。第3天复查血尿淀粉酶及血象完全恢复正常，第5天复查胰腺的B超影像也完全恢复正常，并且患者的HR回复到80~90次/min左右，心电图显示仍为心房纤颤，但心肌缺血较入院时有明显好转，心功能恢复到Ⅰ级，血压稳定在136/75 mmHg左右。临床症状完全消失，病情痊愈。该患者治疗前后的肝肾功能检查结果均属正常。
4 讨论
4.1 急性胰腺炎 属于中医的“脾心痛”范畴。中医理论认为本病的发生多与饮食不节、过食肥甘厚味损伤脾胃，导致热结胃肠、腑气不通，或肝郁气滞、肝胆湿热及蛔虫内扰、气滞不通、横逆犯胃，导致胃肠实热积滞有关，故多采用清泄肝胆脾胃湿热、通腑泄浊等方法治疗。但笔者在治疗老年急性胰腺炎的临床观察中发现，本病既有里实热证，则热邪销铄，必然耗伤阴液，而且在治疗的过程中患者须禁饮食和（或）胃肠减压，也会加重胃肠津液耗伤。加之人到老年，脏腑功能衰退，气血生成必然不足，必有气血衰败亏虚，《灵枢·天年第五十四》就说“五十岁，肝气始衰，肝叶始薄，胆汁始减，目始不明”、“六十岁，心气始衰，苦忧悲，血气懈惰”、“七十岁，脾气虚”、“八十岁，肺气衰”、“九十岁，肾气焦”、“百岁，五脏皆虚”。所以，笔者认为老年急性胰腺炎实为标实本虚之病，其中医病机可概括为胃肠积滞、腑气不通、气血两虚、阴液不足。中医治疗既要注重通腑泄浊以祛邪，更应注意补益气血、养阴增液以扶正祛邪，从而达到“补气推舟行”、“增水助行舟”的目的。而新加黄龙汤正是攻补兼施、治疗燥热内结、气血不足、阴液亏虚证的代表方剂。该方源自吴鞠通《温病条辨》，本用于治疗“阳明腑实证，应下失下，身热，腹满，口燥咽干唇裂，倦怠乏力，精神萎靡，舌苔黄燥，或焦黑，脉沉细无力”之阳明燥热内结、气血不足、阴液亏虚证，此与老年急性胰腺炎的中医病机完全吻合。方中大黄、芒硝、甘草即调胃承气汤，有清泻胃肠热结之力，元参、麦冬、生地即增液汤，有增水行舟、滋阴润下之功效，更加海参滋阴软坚，当归养血润燥，人参大补元气，生姜即可防呕逆拒药，又能鼓舞宣通胃气。诸药合用，共起祛邪而保其正、扶正以助攻邪、标本同治的治疗作用。
4.2 合并症 由于老年急性胰腺炎患者除胰腺本身的病变外，常并存有心、脑、肺、肾等多种疾病，而且常伴有这些的脏器功能减退，这使患者对休克、手术等应激的代偿能力明显降低，早期手术非但不能终止胰腺炎的病理进程，反而增加了感染机会，导致并发症及死亡率增加，故目前已公认应以内科治疗为主，治疗中既要注意胰腺本身的问题，同时要防止并发症的发生和合并症的加重或恶化。笔者在应用新加黄龙汤治疗老年急性胰腺炎的临床观察中发现，该方对老年急性胰腺炎有良好的治疗效果，临床治愈率73.68%，总有效率94.74%，同文献报道的疗效相比较，不但疗效相当，而且本方治疗具有疗程相对较短、未使用生长抑素、制酸剂、抗生素等西药（表5）的特点。此外，笔者在观察治疗中发现，本方的治疗病例中未出现明显的并发症，而且合并症的病情也有明显好转；本方在治疗过程中，患者在肠道燥屎清除、大便通畅以后继续服用，一般只是大便次数轻度增加而不会出现严重的腹泻，这和单纯的通里攻下法会导致明显的腹泻不同，这也有助于防止电解质紊乱的发生。笔者在治疗的整个过程中，采用一病一方治疗，具有临床的可操作性，也易于推广使用。
4.3 现代药理研究证明 在中医药治疗急性胰腺炎的药理试验研究中，已证实大黄［4］、人参［5］能明显改善胰腺的血流状况，大黄、芒硝能促进肠道蠕动、解除肠麻痹、恢复胃肠功能、保护肠道黏膜屏障、抑制细菌移位，同时能清除肠源性内毒素从而减轻内毒素血症，能抑制胰酶及吸收［4］。此外，人参有提高人体的免疫能力和抗病能力、改善心肌代谢、保护肝肾功能、调节血糖的作用，当归有抗血小板聚集、抗血栓、扩张血管、改善微循环、抗心肌缺血的作用［6］。
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作者单位： 1 614200 四川峨眉山，峨眉山市中医院内科
2 610072 四川成都，成都中医药大学附属医院急诊科
（编辑：魏 冉）