腹腔镜阑尾切除术中转开腹的原因分析和指征探讨（附21例报告）

    腹腔镜阑尾切除术中转开腹的原因分析和指征探讨（附21例报告） (pdf)

    ［摘要］  目的  分析和总结腹腔镜阑尾切除术中转开腹的原因，探讨中转开腹的指征。方法  回顾统计我院腹腔镜阑尾切除术352例，术中和术后中转开腹手术21例，发生率为6％（21/352），对中转的主要原因进行分析讨论。结果  导致中转的主要原因有：阑尾致密粘连或包裹（15/21）、位置异常（14/21）、根部坏疽或穿孔（9/21）、术中术后出血（2/21）等；合并2种或2种以上异常情况下的中转率高达86％。  结论  阑尾的炎症程度和位置是中转开腹的主要因素，及时中转是减少手术死亡率和并发症的关键因素。

    ［关键词］  腹腔镜；阑尾切除术；中转开腹

      Analysis of causes and indications of conversion to open laparotomy in laparoscopy appendectomy

    LIU Wen-sheng,GAN Yi.

    Yiyang People’s Hospital,Hunan 413000,China

    ［Abstract］  Objective  To analyse the causes of conversion to open laparotomy in laparoscopy appendectomy and to discuss the indications of it.

    Methods  We reviewed the clinical datum of 352 patients having undergone laparoscopic appendectomy from 1999 to 2006, 21 of whom （6%） having received conversion to an open procedure.We analysed the primary causes and summarized the indications of conversion.

    Results  The conversion was mainly due to close conglutination（15/21）,  deep position of the appendix （14/21）, perforated or gangrenous appendicitis（9/21） and  bleeding（2/21）.When two or more above conditions co-existed, the probability of conversion would increase greatly up to 83%.

    Conclusion  The degree of the inflammation and the position of the appendix are the primary factors resulting in the conversion. Conversion in time is the most important factor to reduce the mortality and complication of the operation.

    ［Key words］  laparoscopy；appendectomy；conversion to open laparotomy

    阑尾炎是外科常见急腹症之一。近10年来，人们开始认识到腹腔镜阑尾切除术（laparoscopic appendectomy，LA）具有疼痛轻、恢复快、住院时间短、切口微创隐蔽等优点，术中还能全方位地探查腹、盆腔，已经越来越多地在临床推广，我院近年来的LA与OA的比例已接近到2∶1。与腹腔镜胆囊切除术（LC）一样，LA也存在中转开腹（conversion to open laparotomy）的几率，国内报道LA手术中转率为1.03%［1］，国外报道穿孔性阑尾炎LA中转率为47％［2］。笔者1999~2006年完成LA已超过352例，中转开腹21例（6％），LA的中转经验正处于探索和积累阶段。当前LC和妇科手术腹腔镜中转报道较多［3,4］，对LA的统计分析甚少，本文拟结合文献和病例统计，对我院LA中转的主要原因和何时需要中转的指征进行简要探讨。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料 

    采集我院1999~2006年LA手术病例资料352例，均为术前临床诊断为急慢性阑尾炎且同意接受LA者，在术中或术后中转开腹21例，发生率6％（21/352）。

    1.2  手术器械及方法 

    采用日本Fujinon和Olympus腹腔镜设备，常规采用三孔法，阑尾根部及系膜根部采用钛夹法或丝线结扎法切断，阑尾自套筒内拖出［5,6］。

    2  结果

    2.1  一般情况 

    21例中转开腹病例中，经病检证实为急性蜂窝织炎型和坏疽型共18例，慢性阑尾炎急性发作2例，单纯型1例。男13例，女8例，年龄11~66岁，平均34.5岁。术后不良反应及并发症包括：短期腹泻（≤3天）7例，右下腹及肠间残余脓肿6例，戳孔感染5例，短期嗝逆（≤3天）4例，不全性粘连性肠梗阻4例。以上并发症经对症治疗后均痊愈出院，21例中转开腹患者中无死亡病例，住院天数4~27天，平均10.1天。

    2.2  按时间分类 

    LA中转从时间上可分为术中中转（19例）和术后延期中转（2例）。术中中转指手术进行当中因发现阑尾病变严重复杂，在腹腔镜下强行切除阑尾存在难度，或提高了手术并发症的几率，或手术器械故障或其他原因等必须立刻中转。术后中转开腹指患者回病房后需要再次进手术室行手术开腹治疗，主要原因为术后腹腔内出血（2例）。

    2.3  按中转原因分类 

    经查阅手术记录，将我院21例LA患者中转的原因归纳如下（同一病例可出现多种原因）。

    2.3.1  炎症粘连 

    阑尾炎症水肿严重时，与周围肠管、网膜或腹壁的致密粘连是导致中转的最主要、最直接原因，占中转开腹病例的71％以上（15/21）。其中与网膜紧密粘连5例，与小肠紧密粘连9例，与腹壁粘连1例。炎症水肿越严重、粘连越致密时，手术难度越大。

    2.3.2  位置原因 

    阑尾位置较深，位于回盲肠后位或腹膜后及浆膜下时，也是中转的主要原因（14/21）。此种位置由于小肠或回盲部在前方阻挡视野，或因为阑尾位于腹膜后及浆膜下，腹腔镜下操作比较困难，也容易损伤到周围的肠管发生肠瘘，从而导致中转开腹。

    2.3.3  阑尾根部坏疽 

    常见的情况是阑尾根部坏疽、穿孔或粪石嵌顿，无法上钛夹或用丝线结扎（9/21）。此种情况下，阑尾根部炎性水肿或坏疽，质脆易断，甚至提拉时都可引起阑尾断裂，因此种情况下的阑尾根部如果在镜下简单地行结扎很容易发生肠瘘，常需在直视下行荷包包埋，或八字缝合加网膜覆盖，而镜下处理困难，所以需要中转开腹。

    2.3.4  术中术后出血 

    发生率较低，共2例，1例为术中阑尾动脉出血，1例为术后戳口持续出血，腹腔引流袋内24 h内失血超过700 ml导致血压不稳定而在术后第2天中转开腹探查，开腹发现出血部位为右侧戳口出血，予以结扎止血，术后痊愈。

    总之，LA中转往往是以上原因单独存在或同时并存时所导致。21例中，双因素并存者9例，三因素并存者5例。当同一病例几种困难因素同时合并出现时，镜下处理难度明显升高，为防止发生并发症应及时选择中转。

    3  讨论

    目前，LA中转开腹的标准尚未完全统一，中转的时机选择与病例术中的具体情况、术者的临床经验和熟练程度及手术器械均有重要关系［7~9］。根据上述统计分析的病例资料，笔者初步认为当术中遇到以下几种情况时，需要考虑中转。

    3.1  患者的全身性因素 

    如年老体弱、心肺功能较差、合并其他重要器官疾病者，不能耐受长时间的麻醉和气腹者，当手术遇到困难时宜从整体考虑，果断中转以缩短手术时间。

    3.2  阑尾的局部性因素 

    阑尾根部坏疽穿孔、阑尾与周围脏器粘连包裹，或阑尾位置较深以致暴露欠佳时，为防止误伤其他器官，宜尽早中转为佳。因为局部炎症较重时，阑尾与网膜及肠管粘连包裹，组织水肿、质脆，分离时极易撕裂组织和引起出血，甚至引起肠穿孔和肠瘘，此外怀疑阑尾或其他器官存在恶性肿瘤或其他病变时，也可考虑进行开腹处理。

    3.3  术者因素 

    如术者经验不足和操作不熟练，已经损伤了其他脏器，或镜下处理阑尾病变出现困难者。

    3.4  手术器械的因素 

    术中发生器械的损坏，或台上的操作器械不适合处理病变时，需要及时中转开腹。

    4  结论

    总结笔者经验和以前的文献报道［10~13］，初步归纳了LA中转开腹的8个原则：（1）患者的生命安全任何时候都应该是术者考虑的首要原则，不能因为追求微创和美观而增加患者发生手术并发症的几率，如死亡、大出血、肠瘘或残余脓肿等。（2）对发病超过72 h的阑尾炎，术前应充分考虑中转开腹的可能。（3）阑尾动脉粗细悬殊，是否夹闭可根据情况而定，但术中止血一定要彻底。结束手术退出器械前仔细观察术野，确认没有活动性出血，重点观察系膜根部和戳口处。（4）术前与患者和家属的良好沟通很重要，取得对中转的理解并签署同意书，可减少术者的压力。应该认识到，中转不是手术的失败，而严重并发症给患者带来的痛苦和创伤才是真正的失败。（5）不断加强术者基本技能的培训和经验的积累，同时术者应具备稳定的心理素质及严谨的工作态度。（6）实用和方便的手术器械有助于减少中转率。（7）即使中转，患者同样可以享受到腹腔镜带来的好处。腹腔镜先行探查，既可以明确诊断，还可以确定阑尾位置，从而选择合适的手术切口和术式［13］。（8）LA不可能完全取代传统开腹手术。几乎所有的腔镜手术都是由开放手术发展而来，有了开腹手术作坚强后盾，腔镜技术才会具有更加广阔的应用前景。

    ［参考文献］

    1   舒柏荣，张克难，聂传庚，等.腹腔镜阑尾切除术1261例报告.腹腔镜外科杂志，2002，7（1）：148-150.

    2  So JB，Chiong EC，Chiong E,et al.Laparoscopic appendectomy for perforated appendicitis.World J Surg，2002，26（12）：1485-1488.

    3  姚凯，黄飞舟，聂晚频,等.腹腔镜胆囊切除术中转开腹61例分析.中国内镜杂志，2002，8（9）：78-80.

    4  陈蔚瑜，李光仪，陈云卿.妇科腹腔镜手术中转开腹原因的研究.中国微创外科杂志，2001，1（3）：148-150.

    5  陈道瑾，甘毅，吴君辉,等.腹腔镜下钛夹法治疗阑尾炎（附213例病例报告）.中国内镜杂志，2004，10（9）：60-62.

    6  朱江帆.普通外科内镜手术学.济南：山东科学技术出版社，2001,213-214.

    7  杨浩，郭富清.术前B超在腹腔镜胆囊切除术的应用价值.中国临床医学影像杂志，2004，15（1）：50-53.

    8  于华，毕晓静，赵翠云,等.腹腔镜下胆囊切除术前超声检查的应用价值（附380例报告）.中国医师杂志，2000，2（9）：547-548.

    9  潘尹，金慧佩，王海,等.超声检查对小儿阑尾炎的诊断和临床分型的价值探讨.中国超声医学杂志，2003，19（11）：842-845.

    10  Brandt MM，Wahl WL.Liberal use of CT scanning helps to diagnose appendicitis in adults.Am Surg，2003，69（9）：727-731.

    11  Lyass S，Pikarsky A，Eisenberg VH，et al.Is laparoscopic appendectomy safe in pregnant women.Surg Endosc，2001，15（4）：377-379.

    12  甘毅，陈道瑾，吴君辉,等.阑尾切除常规手术与腹腔镜手术的临床比较（附445例报告）.中国医师杂志，2004，6（10）：1407-1408.

    13  许崇良，陈超，武光平,等.腹腔镜诊治不明原因下腹痛的体会.腹腔镜外科杂志，2004，9（1）：41-42.

    作者单位： 1 413000 湖南益阳，益阳市人民医院

    2 410013 湖南长沙，湘雅三医院

　  （编辑：巨  杨）