点击显示 收起
从1999年起，我院针对原发性肝癌（HCC）患者，开展了经皮肝动脉化疗栓塞（TACE）治疗，现将笔者的体会报告如下。
1 治疗原理
肝脏具有肝动脉与门静脉的双重血液供应。正常肝脏主要由门静脉供血。肝癌因肿瘤细胞生长旺盛，需要更多的血供，而肝动脉压力高，故主要由肝动脉供血（约占80％以上）。所以经肝动脉途径进行化疗灌注，既提高了肿瘤局部的药物浓度，增强了疗效，又有效降低了化疗药物对身体其他器官的副作用，最大限度地克服了全身化疗的缺陷；在化疗灌注的同时，再以栓塞剂栓塞肿瘤供血血管，阻断其血供，促使肿瘤细胞缺血坏死、凋亡，即所谓“饥饿疗法”，而并不影响非肿瘤肝组织的供血，这就是TACE治疗的原理。
2 适应证、禁忌证［1］
在适应证方面，原则上只要不是对碘剂过敏的肝癌患者，都可以接受TACE治疗。具体如下：（1）不能手术切除或拒绝手术切除的患者；（2）一般状况可，无恶液质，全身状况可耐受治疗的患者；（3）无明显心、肺疾患的患者；（4）精神、心理状况能够配合治疗者；（5）作为手术治疗前的准备与过渡，使肿瘤缩小后再切除；（6）作为手术治疗后的补充，预防复发；（7）手术治疗后复发而不适宜再次手术者。
在禁忌证方面：（1）肝功能严重不良，主要指Childpugh C级者。（2）门静脉主干与下腔静脉癌栓者。（3）门静脉高压，有食管-胃底静脉曲张、破裂出血危险者。（4）凝血功能障碍，有出血倾向者。（5）低蛋白血症，大量腹水，严重黄疸者。（6）乏血供肝癌。
3 方法
采用Seldinger技术进行动脉穿刺，一般分上入路（腋动脉或锁骨下动脉）与下入路（股动脉）。我们习惯采用下入路。在器械选择上，采用5-F的Yashiro或RH导管。插管评价标准：（1）非选择性，肝总动脉。（2）选择性，肝固有动脉。（3）超选择性，肝左或肝右动脉。造影剂选用非离子型造影剂（碘海醇、碘必乐、碘必舒等）。而不用离子型造影剂（76％的泛影葡胺），可减少不良反应的发生。化疗药物采用：（1）抗代谢类（细胞周期特异性），5－氟尿嘧啶（5-FU）。（2）抗生素类（细胞周期非特异性），丝裂霉素（MMC）、阿霉素（ADM）。栓塞剂采用进口超液化碘油（LP）。
在化疗药物与栓塞剂的使用上，应先行化疗药物灌注，再以LP与化疗药物混合制成悬乳剂作栓塞治疗。之所以提倡使用LP作栓塞剂，因其对肿瘤组织具有亲和力，且不易被清除（肿瘤组织内巨噬细胞发育不完全）。LP的用量，笔者体会，肿瘤最大直径（cm）与LP（ml）之比为1∶2。
在临床上，应注意将化疗灌注与栓塞治疗相结合，才是真正意义上的TACE疗法。单纯的化疗灌注对肝癌的治疗效果有限，因肝癌细胞对化疗药物多不敏感。
4 术中、术后注意事项与并发症［2,3］
动脉穿刺成功，置入导管后需注入肝素盐水，做全身肝素化处理，但因肝癌病人多有肝功能减退，凝血机制本已受损，故肝素盐水不可注入过多。
术中会有血管痉挛现象，可注入利多卡因溶液以对抗之。但亦不可过多，以免术后出现肠麻痹。
注入造影剂做血管造影时，患者会有腹内发热、发胀等不适感觉，此属正常现象。嘱患者放松即可，不必惊恐。
注入LP做栓塞时，提倡“脉冲式”注入法，而“团注法”不可取。同时应全程在X线监视下进行，以利LP的充分沉积，并可预防过量、误栓等。
术后严密观察穿刺点有无出血、血肿等，以防股动脉受压迫而致下肢缺血坏疽；但亦不可包扎过紧，人为导致肢体血运障碍。
TACE的并发症主要是肝功能减退和栓塞后综合征，前者经护肝治疗多可恢复至术前水平。后者比较特殊，主要包括发热、呃逆、恶心、呕吐等。考虑因为肿瘤坏死物质吸收、刺激膈神经所致。故同期住院病人往往自行相互比较，有反应者大多欣喜，无反应者反倒忧惧。对顽固性呃逆，可投以甲氧氯普胺（胃复安，灭吐灵）、枢丹、枢复宁、康泉等。另外可予生姜嚼服，中医认为生姜为“呕中圣药”，往往可以收到良好效果。笔者体会，化疗灌注对肝功能的影响要大于栓塞治疗。
5 疗效评估与随诊、预后
治疗效果评价主要从生存期、临床表现，影像学改变，AFP阴转率等几个方面着手。由于恶性肿瘤的治疗是一个长期过程，任何毕其功于一役的思想都是不切实际的，故要注重对病人的随诊。一般TACE术后1个月即可行CT复查，在此之前，因肿瘤组织坏死，发生无菌性炎症反应，肿瘤周围组织水肿，将使CT检查“失真”，不能如实反映肿瘤大小的改变，难以准确判断疗效。
TACE的特点与优势即在于它的可重复性，治疗可反复进行。两次治疗的时间间隔一般为一个月，最少不得短于3周，以便使患者的肝功能得以恢复。TACE治疗以3次以内效果较好，超过3次因肿瘤供血血管闭塞、导管难以超选置入，效果将下降。
6 小结
对于不能根治切除的肝癌患者，首选的非手术疗法即为TACE术。目前，此疗法已在临床广泛开展，相对于手术治疗，TACE属微创治疗方法，具有操作简便、并发症较少、可重复性强的特点，在某些方面，已有取代手术治疗的趋势，其发展前景令人鼓舞。随着影像学技术的进步，TACE治疗势必将会进一步发展前进，为更多失去手术机会的肝癌患者带来新的希望。
［参考文献］
1 汤钊猷，余业勤.原发性肝癌，第2版.上海：上海科学技术出版社，1999.
2 黄志强.肝脏外科学.北京：人民军医出版社，1996.
3 叶胜龙.原发性肝癌介入治疗的现状及评价.中华肝病杂志，2002，10（3）：165-166.
作者单位： 137400 内蒙古乌兰浩特，乌兰浩特市中西医结合医院外科
（编辑：周 蕊）