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［摘要］ 目的 探讨老年弥漫性大B细胞淋巴瘤的诊治特点。 方法 对1例老年弥漫性大B细胞淋巴瘤患者的临床资料进行分析，并复习相关文献。结果 老年弥漫性大B细胞淋巴瘤起病隐匿，临床表现多样，临床过程呈侵袭性，误诊率高。病理检查可确诊。 结论 提高对老年恶性淋巴瘤临床特点的认识，重视病理检查在淋巴瘤诊断中的重要性，早诊断，早治疗。
［关键词］ 淋巴瘤，B细胞；老年人；误诊；诊断，鉴别
Elderly diffuse large Bcell lymphoma and literature review:a report of 1 case
ZHANG Jun,YIN Tiejun,HU Changyao.
Department of Comprehensive Medicine,Tongji Hospital Affiliated to Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology,Wuhan 430030,China
［Abstract］ Objective To discuss the clinical features of elderly diffuse large Bcell lymphoma. Methods Case report combined with literature review were performed. Results Elderly diffuse large Bcell lymphoma is difficult to diagnose timely in its occurrence. It usually involves multiple and nontypical clinical manifestation. Diagnosis was confirmed by histopathological and immunohistochemical findings.Conclusion Clinical features of elderly diffuse large Bcell lymphoma should be taken seriously. Paying attention to pathological examination and trying our best to decrease the mistakes in diagnosis. Looking forward to early diagnosis and early treatment.
［Key words］ lymphoma,Bcell/diagnosis;diagnostic errors;diagnosis,differentiation
弥漫性大B细胞淋巴瘤（diffuse large Bcell lymphoma,DLBCL）是一组临床表现、形态学、免疫表型及分子生物学改变各异的淋巴瘤，是非霍奇金淋巴瘤（NHL）最常见的亚型，占NHL的30%左右，各年龄段均可发病，好发于老年人，中位发病年龄为64岁，临床表现多样，临床过程呈侵袭性，误诊率高。
1 临床资料
患者，男,83岁，因“阵发性上腹痛6天”入院。6天前无明显诱因出现阵发性上腹部疼痛，与进食关系不明显。既往有高血压和胆石症病史。查体：浅表淋巴结未触及肿大，心肺听诊无明显异常，中上腹轻压痛，无反跳痛。辅助检查：血常规：白细胞9.37×109/L，中性粒细胞分类 80.2%，腹部B超提示胆囊多发结石，胆囊壁增厚，考虑：慢性胆囊炎。给予抗感染治疗，3天后腹痛较前缓解，但患者出现牙痛、喘息。查体：左磨牙后区出现肿块，质硬，无压痛，双肺听诊哮鸣音，胸部CT检查提示右下肺块影，右肺门及纵隔淋巴结肿大，腹部CT检查提示胃壁增厚，左肾上腺区肿块，腹膜后淋巴结肿大，考虑诊断支气管肺癌并牙龈、胃、肾上腺和腹膜后淋巴结转移。4天后患者陆续出现右上腹、右腰部皮下结节，质硬，活动度差，穿刺细胞学检查提示非霍奇金淋巴瘤，先后行牙龈和腹壁包块活检均提示弥漫性大B细胞淋巴瘤，免疫组化：CD20、CD79a阳性，CD3阴性。更正诊断为：弥漫性大B细胞淋巴瘤Ⅳ期（牙龈，皮肤，肺，胃，肾上腺，腹膜后），给予COP方案化疗，后病情进一步恶化，迅速出现多器官功能衰竭抢救无效死亡。
2 讨论
2.1 概述 根据WHO分类将DLBCL定义为：弥漫性增生
的大B细胞恶性肿瘤，瘤细胞核大于或等于正常巨噬细胞核，或超过2倍正常淋巴细胞。发病年龄范围比较宽，平均60～70岁，男性比女性稍多。最近十余年其发病率逐渐上升［1］。
2.2 诊断和病理 DLBCL的诊断主要根据临床表现、影像学检查和病理检查。患者主要表现为单个淋巴结或结外病变,出现迅速长大的、有症状的局限性肿块。多为浅表淋巴结无痛性肿大，病变淋巴结中等硬度，无触痛，一般与皮肤无粘连。部分患者可能出现纵隔淋巴结肿大，主要见于T细胞淋巴瘤，其次是DLBCL。亦可能出现腹腔和盆腔淋巴结肿大。超过40%的病例原发于结外，结外部位以胃肠道（胃和回盲部）最常见，也可原发于皮肤、中枢神经系统、骨、睾丸、女性生殖道、肺、肝、Waldeyer’s环及脾等，骨髓和外周血累及少见。50%左右患者为Ⅰ～Ⅲ期，进展快，多数患者有发热、盗汗和体重减轻等全身症状，若不及时治疗预后不良，但对于强力化疗的反应极佳，50%～60%的患者经过恰当化疗后可无瘤长期存活。影像学检查是DLBCL诊断和分期的重要手段。CT、MRI均能判断颈、胸、腹、盆淋巴结肿大，能比较正确地反映病变部位和范围。NCCN指南建议对弥漫性大B细胞型NHL治疗前分期检查可选择PET-CT扫描。PET-CT检查不仅可帮助准确分期，而且可有效评价疗效。组织病理学检查是DLBCL确诊的可靠方法。典型的病理表现是肿瘤组织弥漫性破坏淋巴结或结外组织的正常结构，病变可以累及整个或部分淋巴结，也可以仅见于滤泡间区，但累及淋巴窦不常见。常浸润淋巴结周围的软组织，可见宽的或窄的硬化性纤维条带。瘤细胞体积较大，一般为2个淋巴细胞大小或更大，形态多样，胞浆常嗜碱性，核大，泡状，核仁明显，可见沟裂或分叶状核。形态学变型主要包括中心母细胞性、免疫母细胞性、富于T细胞或组织细胞性、间变性大B细胞性4个变型，其中以中心母细胞性DLBCL最常见［2］。免疫表型对于DLBCL具有很重要的诊断意义。研究表明,结合组织学、免疫表型、临床资料，DLBCL的诊断准确率可达87%，其中免疫组织化学分型可提高DLBCL的诊断准确率达14%［1］。DLBCL表达各种B细胞标记如CD19、CD20、CD22、CD79a、BSAP。一些病例表达CD5阳性（10%）或CD10阳性（25%～50%）。CD5阳性的DLBCL CyclinD1阴性,以此可与套细胞淋巴瘤的母细胞样变型相鉴别［3］。CD5阳性DLBCL可以是原发,也可以是SLL/CLL进展而来,但前者比后者多见。
2.3 病因和发病机制 病因仍不清楚。通常为原发,也可从低度侵袭性淋巴瘤演进而来,这种演进可能与一些染色体结构改变有关，如MALT淋巴瘤转化为结外DLBCL是由于存在t（11;18）（q21;q21）染色体易位［4］。Hough等［5］在研究滤泡淋巴瘤向DLBCL转化时,染色体2q、6p、7p、12q、17q的增多及5p、8q的丢失可能在低恶向高恶的转化过程中起重要作用。DLBCL可能与HIV、HHV-8、EBV感染有关，而且HIV、HHV感染的患者预后较差［6］。随着年龄的增长，免疫器官及其免疫活性趋于退化，免疫功能减退，长期抗原刺激免疫细胞发生增殖反应，缺乏自身调节控制，最终出现无限增殖，导致淋巴瘤的发生。环境污染是恶性淋巴瘤发病率增加的危险因素。
2.4 误诊原因和鉴别诊断 文献报道老年人恶性淋巴瘤的误诊率高达58.6%。NHL病变范围广泛，症状多样，病理变化复杂，易造成误诊，多以原发部位的主要症状和体征而误诊为相应的疾病。本文1例DLBCL患者，起病隐匿，进展迅速，病变范围广泛，无典型的浅表淋巴结肿大、发热、盗汗、消瘦等淋巴瘤特征，先后误诊为胆系感染和肺癌伴多发转移。临床上浅表淋巴结肿大应注意与淋巴结核、淋巴结炎及其他恶性肿瘤的淋巴结转移相鉴别；以深部纵隔淋巴结起病者，须与肺癌、结节病、巨大淋巴结增生等相鉴别；以发热为主要表现者，须与结核病、恶性组织细胞病、败血症、风湿热、结缔组织病等鉴别。应及时进行病理组织学检查，重视病理检查在淋巴瘤诊断中的重要性，有时也要注意它的局限性，防止漏诊、误诊。
2.5 预后和治疗 1993年Shipp等［7］总结了5000多例患者的临床资料,发现5个独立的预后因素: 年龄（>60岁）,分期（Ⅲ 或 Ⅳ期）,结外病灶累及的数目（>1个）,一般状况评分（>2分）和血清乳酸脱氢酶水平（>正常的1倍）,具有1个不良因素加1分,即为NHL国际预后因子（IPI）。与5年生存率联系将DLBCL分为4个等级,低危（IPI∶0～1）生存率73%;低中危（IPI∶2）生存率51%;中高危（IPI∶3）生存率43%;高危（IPI∶4～5）生存率26%，由于预后因素的不平行必然影响治疗的不同反应。高危患者如果不接受治疗，将在4～12个月死亡。DLBCL恶性程度高，侵袭性强，Ⅲ、Ⅳ期病例仍以化疗为主。对于重要器官功能及一般状况良好的老年患者，应选择常规化疗方案，以取得可靠的治疗效果。然而，由于老年患者接受细胞毒类药物化疗更容易出现严重的骨髓抑制及心肾功能损伤。因此，对于高龄及一般情况较差的患者，可考虑选择对心、肝、肾功能损害较轻的化疗药物及改良化疗方案。用于高龄患者的改良方案主要策略是降低用药剂量，同时缩短周期用药时间［8］。应注意观察治疗反应、毒性反应以及非肿瘤死亡的发生，重视支持治疗和合并症的治疗。利妥昔单抗（美罗华）是一种嵌合鼠/人的单克隆抗体，该抗体不仅直接导致DLBCL细胞溶解，而且还可以提高对药物抵抗性的DLBCL肿瘤细胞对细胞毒化疗药物的敏感性。利妥昔单抗联合化疗，可以在不增加化疗毒性反应的情况下提高老年淋巴瘤的疗效。R-CHOP方案已成为老年侵袭性或惰性B细胞型淋巴瘤一线治疗的标准方案［9,10］。本例DLBCL患者高龄，分期为Ⅳ期，结外病灶累及的数目>1个，一般状况评分>2分，血清乳酸脱氢酶水平正常，IPI评分4分，属高危患者，且合并症多。但由于经费原因，患者未能联用美罗华。因此我们采用改良COP方案化疗，但患者病情进一步恶化死亡。如何为高龄患者及合并症较多的患者提供合理的治疗方案，还需要进一步的研究。
［参考文献］
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10 Rigacci L,Nassi L,Alterini R,et al. Dosedense CHOP plus rituximab （RCHOP14） for the treatment of elderly patients with highrisk diffuse large B cell lymphoma: a pilot study. Acta Haematol，2006,115（1-2）: 22-27.
11 薛飞,李泽卿,陈福权,等. 鼻NK/T细胞淋巴瘤误诊3例报告并文献复习.中国误诊学杂志,2006,6（7）: 1222-1224.
作者单位： 430030 湖北武汉,华中科技大学同济医学院附属同济医院综合科
（编辑：江 宇）