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［摘要］ 目的 探讨重度肾积水时适宜的处理方法及估计患者肾功能的可靠指标，以求对重度肾积水的最合理治疗。
方法 总结分析12例重度肾积水患者的治疗过程。紧急处理：均采取了经皮肾脏造瘘或输尿管插管，尽快解除梗阻，有效减压引流。通过观察患肾引流尿量、尿比重及肾皮质厚度的变化粗略估计肾功能。后期病因治疗：对估计功能较好的肾脏，在解除病因的基础上实施了保留肾脏的手术治疗。
结果 经有效引流后，除2例分别因肾脏无保留价值和反复感染而切除，其余10例肾功能明显恢复并保留了肾脏。
结论 经皮肾造瘘，尽快有效引流减压是关键，不应单纯根据皮质厚度而轻易放弃治疗。
［关键词］ 肾积水；肾造瘘；输尿管梗阻
Treatment of giant hydronephrosis
YI Dongxu.
Institute for Family Planning，Huanggu District，Shenyang 110031，China
［Abstract］ Objective To explore the suitable management for patients with giant hydronephrosis and the approach to evaluate the renal function of giant hydronephrotic kidney.Methods From 1996 to 2006，12 cases of giant hydronephrosis had admitted in our hospital.The diagnosis was defined with ultrasonography （US），intravenous urography （IVU），diuretic renography and lab examination.All patients were managed with nephrostomy or ureteral stenting as urgent treatment，aim to reduce stasis and improve drainage.Renal function was evaluated with quantity and quality of urine of diseased kidneys,pyeloplasty,renal plication and nephropexy were performed at the renal units with good function.Results 3～20 weeks after drainage 10 of all cases whose renal function recovered normally remained kidney，2 cases required nephrectomy respectively because of presenting poorly renal function and recurrently urological infection.ConclusionNephrostomy is first option to drain urine and reduce stasis quickly and effectively.It's not advisable to choose nephroctomy only according to thinskined kidney.
［Key words］ hydronephrosis；nephrostomy；ureteropelvic junction obstruction
巨大肾积水的原因多为慢性、不全或完全性上尿路梗阻，一般无明显症状，病程长，进展缓慢，很多患者就诊时已被诊断为无功能肾，失去保留肾脏的治疗机会。目前对积水肾的功能估计虽然有些客观指标，但对是否切除肾脏尚难以绝对界定，在临床上对重度肾积水是否保留肾脏有许多不同的看法。而实际上有相当部分患者在梗阻解除后肾功能可全部或部分恢复。
1 资料与方法
我院1996年1月～2006年10月共收治巨大肾积水患者12例，男5例，女7例。年龄15～69岁，平均45.68岁。其中输尿管结石7例，肾盂连接部狭窄5例。双侧输尿管结石、双侧肾积水伴肾功能不全1例；一侧肾积水并双侧多发性肾囊肿1例。8例有腰痛及腹部包块；4例有结石病史；1例有肾盂感染积脓，表现为腰痛、高热、寒战；1例有肾功能不全，表现为血尿素氮、肌酐升高及贫血；对所有的患者进行B超检查，均提示有巨大液性暗区，最大深度均＞12 cm，肾皮质变薄，肾实质厚度2～11 mm，平均5.1 mm，其中7例发现结石；IVU检查8例单侧不显影，2例单侧显影延迟，1例双侧显影延迟，1例未做IVU检查；所有患者均先行输尿管插管逆行造影，成功7例，5例插管失败者均于肾脏穿刺造瘘后顺行造影，两种造影检查显示肾盂输尿管连接部狭窄5例。12例患者均进行了成功引流，其中留置双J管引流者3例，其余9例行肾脏穿刺造瘘。引流时间为3～20周，引流积尿量（只肾脏穿刺造瘘者可计）800～2500 ml。
2 结果
肾积水充分引流后开始计算患侧肾尿量（仅限肾脏穿刺造瘘者）。见表1。
表1 肾积水充分引流后的患侧肾尿量 略
到二次手术前为止，患肾引流尿量、尿液比重均接近正常；肾皮质厚度增加一倍。只有1例单侧积水者患肾尿量始终低于100 ml，引流8周后行患肾切除；其余11例均于引流后3～20周内做肾盂成型、肾脏折叠手术及切开取石术；1例双肾积水肾功不全者肾功能恢复后一侧肾盂成型、另一侧继续原造瘘引流；另一例保留肾脏手术后，因反复感染最终行病肾切除。所有患者随访肾功能均正常。
3 讨论
重度肾积水，临床上多见于上尿路慢性梗阻，如结石、肾盂输尿管连接部狭窄及输尿管外疾病压迫等。重度肾积水不仅使肾外肾盂扩张，肾内集合系统亦扩张，肾皮质变薄，肾脏形成巨大的水囊，肾小球萎缩、肾小管纤维化，肾小管、肾小球功能损害，甚至肾衰竭。有文献报道从重度肾积水肾皮质切片发现，绝大多数肾小球尚存，且具有一定的滤过功能，当去除了造成肾积水的病因后，肾脏的功能可逐渐恢复。也有学者报道肾积水晚期肾功能毁损必须切肾者为数较少，一般均可通过解除梗阻后自行恢复。所以，重度肾积水在确定和解除病因之前应尽早有效解除梗阻，经皮肾脏穿刺造瘘在巨大肾积水时操作简单易行、安全可靠、引流快速充分，能使积水的肾脏中肾盂充分减压，肾盂壁及肾实质得到最大限度的回缩增厚，减轻肾脏与周边组织的粘连，并同时兼有顺行造影、准确测得积水量、恢复肾功能、监测尿量和尿液分析以判断肾功能恢复状况、肾盂腔冲洗等多重作用，建议作为首选。而留置双J管引流则操作复杂，又因存在梗阻，大多插管失败，即使留置成功，也不能对患肾的功能状态进行观察，建议不予选择。
目前保留肾脏大多选择肾折叠加肾固定术，这一术式保留了肾小球、肾小管的皮质，经折叠缝合后缩小了肾内腔，增加肾内尿液排空能力，促进肾积水消失，加速和提高了肾脏的排空，降低了残留肾积水程度或感染，加快了肾功能的恢复。由于良性疾病导致上尿路梗阻引起的重度肾积水在临床工作中并不少见，判断患肾功能、尽量保留有功能的肾脏显得尤为重要。
至今为止对积水肾的功能估计无统一标准，虽然有些客观指标，但只作参考。常用的有：积水量超过日尿量提示肾功能受损较重。尿pH值正常尿液为弱酸性，实验证明pH值<6.0时积水肾肾功能可完全恢复；pH 6.1～7.1时肾功能可部分恢复；pH值>7.1时肾脏损害严重，肾功能不恢复。温强等［1］报道，术前测量肾皮质厚度>0.5 cm者，肾功能恢复好，并将0.5 cm肾皮质厚度作为判断成人积水肾功能可复性的界限。B超及CT证实肾脏实质厚度<4.0 mm 时，肾脏保留意义不大。然而术中许多病变实质并非均匀变薄，即使是大部分肾皮质厚度<2 mm，术后随访证实保留的肾脏仍有功能存在和改善。Hana等［2］研究发现IVU不显影的积水肾经解除梗阻后还可恢复一定程度的肾功能。术前术中充分评估肾功能是减少肾脏切除的关键［3，4］。而肾穿刺造瘘引流的尿量及质量可作为积水肾功能估价的一个重要指标。本组发现引流尿量开始少者逐渐增多，开始多者逐渐减少，但都趋于800 ml左右；尿比重均有所提高；尿量的变化可能与肾小球及肾小管损害的程度不同有关。因观察例数太少尚需继续总结经验。
总之，重度肾积水尽早有效引流是关键；对患肾不应单纯根据肾皮质厚度而轻易放弃。
［参考文献］
1 温强，李芳，刘同才，等.肾积水肾功可复性研究.中国医科大学学报，1996，25：536-538.
2 Hana MK.Ureteropelvic junction obstruction during the first year of life.Urology，1998，31：41.
3 Hemal AK，Aron M，Wadhwa SN，et a1.Nephroplication and nephropexys all adjunct to primary surgery in the management of gaint hydronephrosis.Br J Urol，1998，81：673-667.
4 姚启盛，鲁功成.肾积水患者肾功能可复性预测的研究.临床泌尿外科杂志，1991，6：143-145.
作者单位： 110031 辽宁沈阳，辽宁省计划生育科学研究院泌尿外科
（编辑：于秋山）