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［摘要］ 目的 探讨经导管射频消融（RFCA）治疗快速性心律失常的临床疗效和经验。方法 30例心律失常患者，均行心内电生理检查和经导管射频消融治疗。 结果 房室结折返性心动过速（AVNRT）12例，全部成功；房室折返性心动过速（AVRT）16例全部成功；右室流出道室早1例初次消融失败，再次消融成功；左室分支性室速1例成功消融。 结论 经导管射频消融是治疗室上速安全、有效的根治方法。对一些特殊部位的室早及特发性室速疗效亦确切；电生理基础和导管技术是成功的关键。
［关键词］ 射频消融;心律失常;室上性心动过速
Clinical evaluation of radiofrequency catheter ablation in fast arrhythmia
ZHANG Zhi-yong，CHENG Yong，CHENG Chun-qi,et al.
Department of Cardiology,Suqian Mnicipal People Hospital,Suqian 223800,China
［Abstract］ Objective To explore the efficacy and experience of radiofrequency catheter ablation（RFCA） for fast arrhythmias.Methods Thirty cases had received the electophysiology studies and the treatment of RFCA. Results Atrial-ventricular nodal reentrant tachycardia（AVNRT） were successfully ablated in 12 cases; atrioventricular reentrant tachycardia（AVRT） were successfully ablated in 16 cases; prematrue ventricular contractions originated from right ventricular outflow tract failed initially in 1 case,but succeeded secondly;idiopathic left ventricular tachycardia was successfully ablated.Conclusion RFCA is safe and effective for supraventricular tachycardia, as well as in some premature ventricular contractions and idiopathic ventricular tachycardia; the successful key is rich knowledge of electrophysiology and better technique of catheter ablation.
［Key words］ radiofrequency catheter ablation;supraventricular tachycardia;arrhythmia
射频消融（RFCA）现用于治疗各种类型的快速型心律失常，取得了巨大的进展。被认为最有前途的治疗心律失常手段。我院自2004年3月19日开始至2006年10月共完成30例射频消融术，积累了初步经验和体会，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组30例，男17例，女13例；年龄16～69岁，平均年龄（43.3±15.6）岁。其中室上性心动过速28例，均有发作时心动过速图形。房室折返性心动过速（AVRT）16例，房室结折返性心动过速（AVNRT）12例；右室流出道室早1例；特发性左室分支性室速1例，心电图呈完全性右束支合并左前分支阻滞图形；合并高血压5例；冠心病2例；房颤合并旁路前传而诱发室颤心肺复苏成功1例。RFCA前所有患者均停用抗心律失常药物5个半衰期以上。
1.2 方法 参照中国2002年射频导管消融治疗快速性心律失常指南（修订版）［1］,行心内电生理标测、消融及终点判定。射频消融仪采用美国Menen公司EMS电生理记录仪及射频消融仪，同时采用美国通用公司GE-OEC 9800 DSA X线机。
2 结果
30例心律失常患者中，12例AVNRT采取后位法予房室结改良，全部消融成功，其中1例虽然采取后位法，无HIS电位时放电，仍数次出现一过性高度传导阻滞，经滴定法消融成功；AVRT 16例（左侧旁路11例，右侧旁路3例，双旁路、三旁路各1例），1例显性预激术中消融未成功，而术后次日预激波消失，至今未复发；房颤合并显性预激仅行旁路消融，随访至今无房颤再发。右室旁路折返性心动过速1例术后复发，再次消融后1个月内复发，第3次消融成功。室早1例初次消融失败，后再次消融成功。室速1例成功消融。随访中有2例患者出现不适当窦性心动过速。见表1。表1 30例心律失常患者的电生理检查及消融情况
3 讨论
ＲＦＣＡ自1987年用于临床，由于创伤小，不需全身麻醉，可以多部位、多次发放射频电流，引起心肌的局灶性凝固性坏死，从而阻断折返环路或局灶兴奋点，达到根治目的。最大限度地改善了患者生活质量。现已成为经济、安全、有效、成功率高、有吸引力的成熟治疗手段。主要在国内多家治疗中心及较大的医院开展。我院虽然开展较晚，但每年例数有成倍增长的趋势。从治疗的结果看RFCA是治疗室上速安全、有效的根治方法［2］；对一些特殊部位的室早及特发性室速疗效亦确切。给地区医疗带来了有力的心律失常治疗手段。但在新开展这一技术的医院必须强调质量控制，提高手术成功率及减少并发症。我们的体会有以下几个方面。
3.1 严格控制适应证 适应证要严格遵守，不能为手术而手术。本组患者均为反复发作、药物治疗差，要求根治或发作时呈高危状态。室早再次消融成功说明治疗室早可行及安全。尤其对那些高敏伴有一系列复杂症候群且药物疗效差、不愿服药者可以明显提高生活质量，不失为好的选择。由于手术可能造成心脏穿孔、三度房室传导阻滞等并发症出现，故不能人为扩大范围而造成过度医疗。
3.2 术前充分准备 所有患者术前常规检查包括：三大常规、血生化、乙肝二对半、凝血功能、全胸片、心脏超声，了解一般状况及有无合并症并做相应评估。分析心电图或结合食管导联心电图、药物实验推测可能机制。与患者及其家人就手术达成共识签署手术同意书。对情绪紧张者术前肌注安定。手术前对穿刺部位及相关血管进行初步了解。
3.3 术中遵守操作程序［3］ 熟练掌握血管穿刺技术，老年患者周围动脉易扭曲畸形且动脉粥样硬化明显，大头导管应小心操作。对难以通过时，此时房间隔穿刺不失为好的选择。本组即有1例患者采取房间隔穿刺而消融成功。放置冠状窦和心房电极要轻柔。详细的电生理检查是手术的前提，勿从简。清晰的电生理知识是分析心动过速的基石，应注意学习积累。标测时大头导管张力勿大，防止阻抗极度增加而造成结痂，减少穿孔机会。术中应随时观察患者症状、心影变化和血压监测及时发现心包填塞。间隔部消融一定要定位明确，可联合采用不同的影像体位。HIS旁路可采取能量滴定及温控；AVNRT患者慢径消融应采取初标HIS电位，做到心中有数。再采取后位法消融。放电过程严密监测心电图，出现快交界连续10次或P-R间期延长或分离或室房逆传受阻，应立即停止放电。如恢复时间大于5 s，应重新调整位置。术后一般监护24 h以防消融后效应；消融结束后一点要遵照相关程序验证并至少观察半小时。本组1例右后侧壁旁路患者即在拔除鞘管后短时间内复发，间隔两周后再次消融成功，间隔1个月后又复发，经再次消融成功后至今未再复发；术后复发常见于房室结双径路和右侧旁路［3］，这与贴靠不紧、放电时间短、功率偏小有关。复发者，可再次消融仍安全有效，但要间隔一段时间，否则会增加血管并发症及心脏穿孔的机会。
3.4 术后常规处理及随访 防止感染3～4天。予以阿司匹林100～300 mg，连用3个月。注意穿刺血管并发症防治，尤其高龄或血栓高危患者要加强预防血栓护理，经动脉者6～8 h取沙袋，12 h拆加压绷带，24 h后可下床活动。经静脉者4～6 h下床活动。本组仅2例患者术后出现不适当窦速，分别系AVNRT和右侧前游离壁旁路，后者曾因室颤除颤治疗。不适当窦速考虑与迷走神经损伤有关［4］，经心理疏导及β受体阻滞剂治疗1～3个月后好转。
［参考文献］
1 中国生物医学工程学会与电生理分会,中华医学会心电生理和起搏分会,《中国心脏起搏与心电生理杂志》编辑部.射频导管消融治疗快速性心律失常指南（修订版）.中国心脏起搏与心电生理杂志，2002，6:81-95.
2 中华医学会心血管病学分会,中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会,《中国心脏起搏与心电生理杂志》编辑委员会等.室上性快速性心律失常治疗指南.中国心脏起搏与心电生理杂志,2005,19（1）:3.
3 陈新.临床心律失常学—电生理和治疗（下册）.北京:人民卫生出版社,2000，1323-1350，1248-1312.
4 赵战勇,郭继鸿,张海澄.射频消融术后的不适宜窦性心动过速.中国心脏起搏与心电生理杂志,2006,20（2）:182.
作者单位： 223800 江苏宿迁,宿迁市人民医院心内科
（编辑：陆 华）