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［摘要］ 目的 探讨耐多药肺结核患者采用3/力克肺疾、加替沙星、卷曲霉素、丙硫异烟胺、微卡/18力克肺疾、吡嗪酰胺或乙胺丁醇、丙硫异烟胺方案的临床效果。方法 2002年10月~2004年10月我院结核内科收治的包括对异烟肼和利福平在内的耐多药肺结核患者32例，采用上述方案治疗21个月。治疗过程中每月检查肝功能、痰结核菌、血常规、尿常规，每3个月拍胸部X线片或胸部CT片。结果 32例完成治疗后痰菌阴转率为94%，随访12个月痰菌复发率为16%，肝功能异常率为19%，静脉炎为3%。结论 本方案治疗耐多药肺结核效果满意，药物副作用小，但费用较高，可用于临床治疗耐多药肺结核患者。
［关键词］ 结核；肺/化学疗法；耐多药
自应用标准抗结核化疗方案后，尤其是近20年来，人们逐渐发现结核菌群中存在耐药菌。随着抗结核化疗在全球广泛推广，不合理、不规律化疗导致结核菌耐药菌株的逐渐增加。耐药性结核病，尤其是耐多药结核病的治疗已成为当今全球结核病防治中的一个难题。我院自2002年10月~2004年10月对32例住院耐多药肺结核患者采用3/力克肺疾、加替沙星、卷曲霉素、丙硫异烟胺、微卡/18力克肺疾、吡嗪酰胺或乙胺丁醇、丙硫异烟胺方案治疗，取得了较理想的短期治疗效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
1.1.1 病例选择标准 （1）复治排菌患者；（2）痰抗酸菌培养阳性且为人型或牛型结核菌；（3）至少对异烟肼和利福平耐药；（4）心肝肾功能正常，无严重并发症；（5）年龄在18~60周岁。
1.1.2 病例来源 32例耐多药肺结核患者均为我院住院患者。男19例，女13例；18~20岁2例，21~30岁8例，31~40岁13例，41~50岁5例，51~60岁4例。
1.1.3 抗酸菌检查 32例患者痰抗酸菌检查均为阳性，人型结核菌25例，牛型结核菌7例，除对异烟肼和利福平耐药外，耐链霉素8例，耐乙胺丁醇11例，耐吡嗪酰胺2例。
1.1.4 既往史 32例均为复治患者，肺结核病史1~5年12例，6~10年13例，11~20年5例，21年以上2例。
1.1.5 病变情况及类型 32例患者均为继发性肺结核，有5例同时合并结核性胸膜炎，或包裹性胸腔积液，病变限于一个肺野者3例，2个肺野10例，3个肺野11例，4个肺野7例，5个肺野1例。
1.1.6 临床表现 咳嗽31/32（97%），咳痰28/32（88%），发热26/32（81%），气短20/32（63%），胸闷13/32（41%），盗汗8/32（25%）。
1.2 方法
1.2.1 治疗方案 3/力克肺疾、加替沙星、卷曲霉素、丙硫异烟胺、微卡/18力克肺疾、吡嗪酰胺和（或）乙胺丁醇、丙硫异烟胺。力克肺疾0.3 g/次，每日3次口服，加替沙星0.4 g/d，1次静点，卷曲霉素0.75 g/d，1次静点，微卡首次注射在化疗开始的第2~4周，每隔2周注射1次，共6次，每次22.5 μg。
1.2.2 治疗期间检查 强化期3个月住院治疗，每个月查血常规、尿常规、肝功能，痰抗酸杆菌3次涂片，每3个月拍胸部X线片或胸部CT片，每3个月做1次痰结核菌培养。全程中有医务人员或家属督导保证按时用药。
1.2.3 治疗效果 （1）观察治疗后3、6、9、12、15、18个月痰菌情况，停药后1、3、6个月痰菌，X线胸片或CT情况。（2）临床诊断标准：体温在7天内降至正常为显效，7~14天降至正常为有效；咳嗽、咳痰在14天消失为显效，15~21天消失为有效；无力、盗汗在21天内消失为显效，22~28天内消失为有效。（3）X线或胸部CT情况：病灶较原来减少2/3为显效，减少1/3~2/3为有效，小于1/3为无变化。
2 结果
2.1 痰涂片或培养阴转情况 32例耐多药肺结核患者经上述方案治疗3个月痰菌转阴78%（25/32），6个月转阴88%（28/32），12个月转阴91%（29/32），18个月转阴94%（30/32），2例在完成18个月时仍阳性；疗程结束后随访3个月痰菌转阳2例（6%），6个月痰菌转阳4例（13%），12个月痰菌转阳5例（16%）。
2.2 症状、体征变化 发热12例，显效6例，有效5例，总有效率92%；咳嗽31例，显效25例，有效5例，总有效率97%；咳痰26例，显效18例，有效5例，总有效率88%；咯血9例，显效6例，有效3例，总有效率100%；无力24例，显效18例，有效3例，总有效率88%。
2.3 影像学变化 32例完成治疗后X线胸片或肺CT片，3例渗出性病变完全吸收，24例以渗出伴干酪性病变者有18例明显吸收，5例伴有胸腔积液者3例积液完全吸收，2例形成包裹积液伴胸膜肥厚。
2.4 药物不良反应 32例患者抗结核治疗过程中均常规给护肝片，有胃肠道反应者给胃黏膜保护剂。不良反应最多的是肝功能异常，多为转氨酶升高占19%（6/32），但均未超过120 u/L，其次为16%（5/32）出现胃肠道反应，3%（2/32）出现静脉炎。上述反应均较轻微，在对症和密切观察下继续治疗逐渐消失。
3 讨论
近20年来，以含异烟肼和利福平为主药组成的抗结核治疗方案在全国得到了广泛的普及，使结核病的治疗和控制工作取得了很大进步。但同时也出现了新的问题。近年来，耐药结核病尤其是耐多药病例逐年增加，给结核病的控制带来了新的挑战。本文采用含力克肺疾、加替沙星、卷曲霉素、丙硫异烟胺并微卡为主药组成的治疗方案，疗程21个月，疗效较满意，痰菌阴转率为94%，复发率为10%，症状、体征改善率在90%以上，影像上均有不同程度的好转与吸收，药物不良反应较轻，患者可以耐受，无因药物不良反应停止治疗者。笔者认为该方案治疗耐多药肺结核有效且较安全，但费用较高，是值得推荐的治疗耐多药肺结核病的方案。
作者单位： 1 150056黑龙江哈尔滨，哈尔滨市胸科医院
2 黑龙江哈尔滨，哈尔滨市南岗区结核病防治所
（编辑：江 枫）