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1 病历摘要
患者，男，45岁。因“左眼睑下垂，右侧上下肢无力伴头痛1个月”于2005年1月来我院就诊。患者于发病前1周因着凉后发热、流涕，在当地医院诊断为“上呼吸道感染”，给予对症治疗后症状缓解，但一直感觉乏力、头痛，并出现复视，左眼睑重度下垂，右侧肢体无力，运动障碍，故来我院就诊。查体：T 36.5 ℃，P 80次/min，R 16次/min，BP 120/75 mmHg。一般状况可，双眼球不突出，左上眼睑重度下垂，不能自己抬起，新斯的明试验阴性，左眼球活动轻度受限，左眼复视明显，口角无歪斜，伸舌不偏，无颈项强直，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，心率80次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未触及。手平伸轻度震颤，右上下肢肌力Ⅳ级，左上下肢肌力正常，深、浅感觉正常，生理反射存在，未引出病理反射。实验室检查：K+ 4.0 mmol/L，WBC 6.5×109/L，Lym 0.36，Gra 0.6，RBC 4.05×1012/L，Hb 120 g/L，肝CT、肝功能、肾功能、心电图、胸部X线检查正常。初步诊断：动眼神经炎。给予地塞米松、舒血宁及营养脑神经药物静点治疗，用药3日后，左上眼睑下垂明显好转，仍有明显复视，在激素减量过程中，上眼睑下垂又加重，再次给予脑核磁共振检查、脑血管造影、腰穿均未发现异常，早期应用激素有效，诊断考虑为：多发性硬化，继续口服强的松治疗15天见效，症状有所好转，但未完全缓解，病后9个月，患者逐渐出现双眼球突出，但甲状腺仍无肿大。行甲状腺功能检查：FT3 4.18 nmol/L（正常15～311 nmol/L），FT4 286 nmol/L（正常60～170 nmol/L），TT3 18.11 pmol/L（正常2.8～8.1 pmol/L），TT4 52.05 pmol/L（正常13～23 pmol/L），TSH 0.0025 u/L（正常2～10 mu/L）。诊断为：甲状腺功能亢进症（以下简称甲亢）。给予抗甲亢药物治疗，2个月后，眼睑下垂逐渐好转，继续按甲亢治疗1年，上述症状、体征完全消失，甲状腺功能正常。随访1年，无复发。
2 讨论
甲亢是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺腺毒症，是临床常见病，典型病例诊断不难，但临床上以不典型表现为首发症状并非罕见，本例以交叉瘫为首发症状较少见，且缺乏甲亢的症状和体征，故造成早期不能确诊。后因双眼球突出而行甲状腺功能检查才得以确诊。经抗甲亢治疗疗效显著，随访1年，症状、体征完全消失，故此病确诊为甲亢无疑。甲亢导致交叉瘫机制可能是由于大量甲状腺素使一侧眼外肌和另一侧肢体横纹肌线粒体氧化过程加速，产生大量能量以消耗热能［1］，而这一作用在其他部位相对较弱，于是该部位肌肉收缩和维持张力所必需的高能磷酸键供应不足或是甲亢使患者肌肉收缩肌酸进行磷酸化功能减退所致［2］。另外，甲亢属于自身免疫性疾病，含有较多黏多糖和透明质酸沉积，淋巴细胞及浆细胞在病侧眼肌及肢体横纹肌浸润［3］，也是导致交叉瘫的原因之一。
该病误诊的主要原因：（1）早期缺乏甲亢特异性表现。（2）该病早期以交叉瘫为首发表现，未引起医生重视。（3）在应用激素治疗后，暂时有所缓解，忽视了甲亢本身属于自身免疫性疾病，激素治疗具有一定作用。本例提示我们，当出现原因不明肌无力、交叉瘫时，经多方检查排除了神经系统疾病后，应及早行甲状腺功能检查，以早期确诊。
【参考文献】
1 戴自英.实用内科学，第9版.北京：人民卫生出版社，1995，1953.
2 Wall JR.Immunologoic factors in thyroid diseases.Med Cli N Am，1989，69:913.
3 Shoenfeld Y.Immunologic and genetic factors in autoimmue diseases.N Engl J Med，1984，311:1019.
作者单位：132022 吉林，吉林市龙潭区铁东医院内科