重度有机磷中毒并发多器官功能衰竭66例临床分析

【摘要】  目的 探讨重度有机磷中毒并发多器官功能衰竭的发病机制、治疗体会。方法 回顾性分析66例重度有机磷中毒并发多器官功能衰竭患者的临床资料。结果 所有患者均在24 h内发病，累及最多的是脑和呼吸系统。结论 多器官功能衰竭是有机磷中毒常见并发症和死亡的主要原因，合理采取综合救治策略是降低病死率的关键。

【关键词】  有机磷中毒；多器官功能衰竭；治疗

     多器官功能衰竭是心、脑、肺、肝、消化道等重要脏器或系统中，有两个或两个以上同时或相继出现功能衰竭，临床上常发生于严重感染、休克、严重创伤、急性中毒等情况之后。多器官功能衰竭是急救医学领域中亟待解决的重要问题之一，因为国内大中城市有机磷中毒病人远比基层医院少，故对有机磷中毒致多器官功能衰竭研究也不多，现根据1991年7月1日～2006年7月1日我们抢救的有机磷中毒并发多器官功能衰竭66例的临床特点进行分析如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料

    1.1.1  性别与年龄  男20例，女46例，年龄25～70岁，平均40岁。

    1.1.2  中毒种类  敌敌畏12例，乐果40例，甲拌磷14例。

    1.1.3  服药剂量  均为口服中毒，50 ml以下30例，50～100 ml 36例。

    1.2  服药后入院时间  30 min内30例，1 h内20例，1～3 h内16例。

    1.3  中毒程度  依中毒剂量、临床表现和胆碱酯酶活力的降低程度分级，中度中毒32例，重度中毒34例。

    1.4  病史  中毒前均无心、肝、肾及肺疾病史。

    1.5  诊断标准  多器官功能衰竭诊断标准有以下两项或两项以上者：（1）中枢神经衰竭，有意识障碍，昏迷，惊厥，抽搐或脑水肿表现者。（2）心功能衰竭，心源性休克，心力衰竭，心肌梗死，心律失常，一过性心脏骤停。（3）呼吸衰竭，严重低氧血症或需要人工呼吸机辅助呼吸。（4）肝功能衰竭，总胆红素＞5.134 mmol/L，低蛋白血症。ALT、AST及LDH超过正常者2倍以上。（5）肾衰竭，血尿素氮＞10.7 mmol/L或血肌酐＞177 μmol/L或同时尿量＜500 ml/24 h。（6）胃肠道功能衰竭，应激性溃疡，呕血或黑便，需输血或内镜检查有黏膜急性糜烂出血，既往有消化性溃疡。

    1.6  累及器官情况  其中脑和呼吸系统常被累及，分别为62例（约占94%）、64例（约占97%）。各器官发病情况见表1。表1  有机磷中毒并发多器官功能衰竭发生率

    2  讨论

    2.1  发病机制  有机磷中毒致多器官功能衰竭发病机制主要是抑制胆碱酯酶导致乙酰胆碱蓄积，产生急性中毒的一系列临床表现。有机磷中毒后可直接抑制呼吸中枢导致呼吸衰竭，呼吸肌麻痹，作用于细支气管，使细支气管痉挛，分泌物增加，产生肺水肿。有机磷直接或间接作用于中枢神经系统，使其功能失调产生，多数在中毒后24 h内发生。

    2.2  临床特点  本组有机磷中毒致多器官功能衰竭多数在24 h内发生，以呼吸衰竭和脑水肿出现较早，其次是心力衰竭，而肾衰竭、消化道大出血发生则相对较晚，其循序大多为呼吸-脑-循环，这可能和毒物的作用机制有关。心血管系统损害也很突出，主要表现为各种心律失常、心力衰竭和低血压休克，心肌酶明显升高，中毒后多器官功能衰竭预后与脏器衰竭数目密切相关，病死率随脏器数增加而增加。有机磷中毒对心脏损害除通过神经-体液作用外，对心脏和传导系统也有直接损害作用。有机磷毒物吞服后可直接造成胃肠道的物理损伤，胃肠道功能紊乱和黏膜缺血损害，造成肠道内细菌及内毒素移位，可能在多器官衰竭的发生发展中也起到一定作用。有机磷中毒经肾脏排泄，直接损害肾脏，中毒后因呼吸循环障碍造成肾脏缺血、缺氧，严重导致肾衰竭、脑水肿、呼吸衰竭，心脏损害是本病致死的主要原因［1］。

    2.3  治疗体会  反复多次洗胃，早期彻底清除毒物，早期、足量、快速应用抗胆碱能药物及胆碱酯酶复能剂。早期估计，积极保护主要器官功能，防止因预防某器官衰竭，对其他器官造成有害影响。减少因治疗某一衰竭器官发生潜在性不良影响［2］。

    我们认为一旦发生多器官功能衰竭主要采用综合治疗，抢救的关键是积极抢救呼吸衰竭，防治脑衰竭、循环及肾衰竭。抢救呼吸衰竭的关键是及时建立人工气道，行机械通气，维持通气、换气功能，纠正低氧血症，尽量避免或减轻由于早期呼吸衰竭、组织缺氧等因素使机械产生更大的损伤效应，昏迷较深者纳洛酮有利于患者苏醒，早期足量应用糖皮质激素，出现中枢神经系统衰竭时要积极采用脱水降压及低温治疗，治疗早期要高度重视肾功能监测，密切观察尿量、尿钠、尿素氮、血肌酐的变化，可明显降低机体应激反应，减轻脑水肿和肺水肿，必要时配合利尿剂、肾血管扩张剂和早期腹膜和血液透析，发生循环衰竭时可使用心肌营养药及适当的正性肌力药物，因多器官功能衰竭合并高代谢状态，可迅速引起营养不良和代谢障碍，故早期、充足营养供给也是非常的重要，适当输新鲜血，纠正酸碱平衡紊乱，保护胃黏膜与重视肠内菌群平衡等，这些综合治疗方法可提高抢救成功率。总之，有机磷中毒并发多器官功能衰竭以脑水肿、呼吸衰竭、心脏损害多见，衰竭器官越多，预后越差，病死率越高。

【参考文献】
  1 钱何布,郑志群.重度有机磷中毒致多器官功能障碍综合征30例预后分析.内科急危重症杂志，2006，12（1）：31-32.

2 唐文杰，钱小明.急性化学物中毒性多器官功能失常综合征临床分析.劳动医学，2001，27：922.

作者单位：132000 吉林舒兰，舒兰矿业集团总医院