点击显示 收起
【关键词】 手外伤
手外伤为日常生活中常见的损伤，其创伤的处理在每个时期有不同的特点，对于治疗效果起着直接的影响，松岗人民医院和同济医院2002～2006年共收治较为复杂的手外伤且均进行早期处理的病人82例，这些患者经创伤后早期处理、术后恢复功能锻炼，且有随诊观察，效果较好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 82例中男62例，女20例，其中合并血管、神经、肌腱损伤60例，手掌前臂、手指不全离断31例，皮肤大面积缺损13例，皮肤、软组织缺损导致血运障碍14例，受伤至入院时间均在2 h以内。
1.2 手术方法 在采用输血输液抢救休克的同时对于组织的损伤正确进行观察及判断，以便采取切实可行的手术方法。
1.2.1 麻醉 为减轻患者痛苦及手术操作当中患肢稳定，均采用臂丛麻醉。
1.2.2 清洗创口周围 务必使术区清洁，用较多量的盐水及过氧化氢溶液进行冲洗，冲掉创口内的污物，用络合碘消毒创口内外的组织，消毒后绑扎止血带。
1.2.3 清创术 用锐性器械切除污染较重，失去生机的组织，分层次及方向逐步进行清创，对于重要组织如血管神经、肌腱等要精细清创，既要去掉无血运的组织，又要保护功能结构［1］。
1.2.4 清创术后 应再次用生理盐水冲洗，进一步清洁创面和冲掉组织残渣，再用1∶5000的络合碘液浸泡创面，用过氧化氢溶液浸泡以期减少厌氧菌感染的几率［2］。此时更换台上所有的敷料，使清创后的创口达到清洁相对无菌的状态。对于骨折、肌腱断裂、神经血管损伤及皮肤软组织缺损，应争取进行Ⅰ期修复，骨折内固定采用简单牢固且副损伤小的方法，指骨、掌骨的微型钢板的应用简单易行，尽量避免采用交叉克氏针，因其穿针可以造成骨关节面的损伤，常易引起关节的功能障碍，骨折的牢固固定，可为以后的早期功能锻炼打下良好基础［3］。血管及神经的损伤应Ⅰ期进行吻合，吻合的血管及神经支应精细，对于不知名的小血管及神经支等，如发现损伤也应进行吻合。深部组织缺损，应行皮瓣或肌皮瓣转移，以创口皮肤的闭合尤其重要，对于跨越关节、指蹼的皮肤应用“Z”字成形的原则，避免创口皮肤张力过大。如皮肤张力较大时，不做勉强缝合，而行皮瓣转移或游离植皮术，缝合皮肤及应对于残留皮肤的血运进行评估，如出现逆行皮瓣及无血运的皮肤时应及时进行切除植皮，以免皮肤坏死导致感染。
1.2.5 术后治疗 预防组织水肿，术后应抬高患肢，使伤肢略高于心脏水平，应用减轻组织水肿的药物，早期进行手指的小范围的被动活动，循序渐进。预防感染：术后应用有效的抗菌药物，预防创口感染，如发现有感染征象，应及时进行处理。早期进行手部的功能锻炼，辅助于手部的器械锻炼及理疗，使手部功能尽快恢复。
2 结果
82例没出现严重的功能障碍，仅少数患者出现了关节的活动受限，经功能练习后康复。有10例因受污染较重，术后出现了感染征象，经抗炎消肿、引流后好转，无切口不愈合现象。内植物取出时间为6～8周，术后随访1年，15例有肌腱粘连后行Ⅱ期松解，其余均疗效满意。
3 讨论
3.1 早期治疗 在手外伤的早期治疗当中及时且较为彻底的清创术是手外伤处置中的重要环节，手术操作需精细，即去除污染又保留重要的组织，这对恢复功能有重要意义，如造成感染其毁损的程度往往超过原发损伤。
3.2 恢复手的解剖架构 包括骨折内固定，内固定后选用微创的内固定物，其操作简单方便易行，既恢复解剖的支架，又不影响关节的功能。对于肌腱、血管、神经的损伤，应一期进行修复，操作应精细，对于不影响手部血运的血管损伤，也应行修复术，不应弃之或结扎，对于较小的神经支，也要在可能的情况下行吻合术，减少皮肤的感觉障碍。
3.3 闭合创口 对于有较大的皮肤及皮下组织的缺损应在Ⅰ期情况下闭合创口使开放性的损伤变成闭合性损伤，因Ⅰ期皮肤及软组织缺损，Ⅱ期修复后会导致感染，引起严重的功能障碍。尽可能应用转移皮瓣或带肌肉瓣或软组织瓣，尽量覆盖已缺损的创面，或应用吻合血管的软组织皮瓣，让远端的软组织获得血供，使远端的组织及器官成活。
3.4 术后治疗 术后应用广谱或针对性较强的抗生素、消肿药物，以预防创口的感染，因为感染将使吻合后的血管、神经、肌腱等失去活力，导致肢体的毁损。手外伤术后应在创口内安放引流，引出伤口内的积血避免使其成为感染源，使用药物及局部理疗控制组织水肿。1周内鼓励患者被动活动手指，2周以后开始主动活动肢体，使肌腱滑动，使肢体有较大的功能恢复。
【参考文献】
1 徐达传，张正治，伍尚竞.手功能修复重建外科解剖学，第11版.北京：人民卫生出版社，1996，119-123.
2 王澍寰.手部肌腱损伤的处理原则.手外科杂志，1998，（6）：1-2.
3 Mark N,Panl R,Hioltaki Kubota,et al.Elleetol immobilization,immeliete mobilization.and olalagecl mobilization on the resistane to aligtial ylexion using a tendon injury modlec.J Hand Surg（Am）,1997,22:465-472.
（编辑：林剑雷）
作者单位：1 518105 广东深圳，深圳市宝安区松岗人民医院骨科 2 430030 湖北武汉，华中科技大学附属同济医院骨外科