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【关键词】 血性胸腔积液
为了对血性胸腔积液的临床表现有更加深入的认识，现对我院内科2004年1月～2006年12月住院的200例血性胸腔积液患者的有关资料进行分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 200例中，男129例，女71例；年龄13～79岁，平均48岁。发病部位右侧89例，左侧64例，双侧47例。胸腔积液量均在中等量以上。发病时间最短3天，最长120天，平均36天。全部病例均抽取胸腔积液做常规、细胞学检查、病原体检查，均摄胸部后前位片，部分病例经CT、纤维支气管镜及胸膜活检。确诊为恶性肿瘤159例，其中原发性肺癌127例，胸膜间皮瘤7例，转移性肿瘤25例，分别为原发于胃癌8例，食管癌5例，直肠癌3例，肝癌2例，胰腺癌4例，乳腺癌3例；结核性21例；金黄色葡萄球菌感染败血症5例，血液病7例；尿毒症3例，风湿性2例，外伤性1例，系统性红斑狼疮2例。
1.2 临床表现 均有不同程度的胸闷、咳嗽、气急或有发热，其中159例肿瘤病例除上述症状外，大多有胸痛、上肢胀痛，68例有不同程度的发热，46例咯血；非肿瘤41例中发热者35例，大多伴有原发病的症状。
1.3 实验室检查 胸腔积液常规检验：红细胞（0.05～0.4）×109/L，红细胞>0.2×109/L 186例中肿瘤患者148例；白细胞为（0.05～0.9）×109/L，N>0.5者57例中非肿瘤患者34例，N<0.5者143例中肿瘤患者127例。病理细胞学检查有144例找到肿瘤细胞。胸膜活检132例，其中肺癌浸润74例，胸膜间皮瘤7例，肺结核11例。结核菌素试验：非肿瘤中32例阳性，肿瘤患者有11例为阳性。全部胸片中肺部块影者133例，肺不张31例。纤维支气管镜针对31例肺不张检查，25例找到肿瘤细胞，6例为肺结核。
2 讨论
2.1 病因 血性胸腔积液多见于肿瘤、结核、恶性淋巴瘤、血液病、败血病、外伤等。本组肿瘤占79.5%，与文献报道血性胸腔积液肿瘤占50%～85%相符，而转移性肿瘤则以消化道转移为主，占转移性肿瘤的88%。非肿瘤以感染性居多，如结核、败血症、风湿病占非肿瘤的68.3%。其发病机制与肺、胸腔血管丛受到直接损害相关。尿毒症、血液病除血管受到直接损害外，凝血机制障碍也是一个因素。而风湿性、系统性红斑狼疮、紫癜性肾炎可能与变态反应所致血管炎性损害相关。
2.2 性质 渗出性血性胸腔积液性质的鉴别一直是临床上所重视的问题。在国内主要是结核和肺癌的鉴别。除了胸腔积液的外观、常规、生化、细菌学、细胞学检查外，目前较肯定的是对结核性胸膜炎胸腔积液腺苷脱氨酶和γ干扰素的检查，前者超过45 ku/L，后者超过3.7 ku/L，则可明确提示为结核性。恶性积液淋巴细胞占优势，间皮细胞超过5%，葡萄糖含量低，pH值低，LDH、CEA-铁蛋白均增高。对某些可疑的病例，要反复多次查找痰内的癌细胞及结核菌。痰癌细胞阴性不能完全否定肺癌，这是因为痰中癌细胞的检查可受到很多因素的影响，如标本的采集、检查的次数、检查技术等［3］。可疑病例痰中检出结核菌也不能完全排除肺癌，因近年来在肺结核基础上发生的瘢痕癌和肺结核并发肺癌的报道越来越多。
2.3 鉴别诊断 血性胸腔积液病因有时鉴别较为困难，尤其是病史提供不详者。在临床首先是对肿瘤与非肿瘤的鉴别，胸腔积液细胞学和胸膜活检是确诊恶性胸腔积液的可靠方法。本组159例肿瘤有64例在胸腔积液中找到肿瘤细胞。在132例胸膜活检中，阳性率达69%。其次胸腔积液中红细胞数越高，肿瘤的可能性越大。而结核菌素试验阳性率在肿瘤仅占6.9%，非肿瘤阳性率达78%。
发热与胸痛同样有鉴别意义，本组资料表明非肿瘤41例中发热35例，达85.4%，而肿瘤仅占42.7%；其胸痛起病时明显，随着胸腔积液的增加疼痛减轻大多为非肿瘤，反之，随着胸腔积液的增加，胸痛有增无减则以肿瘤居多。
对原因不明的血性胸腔积液患者，消化系统的检查不可忽视，本组肿瘤病例，消化道肿瘤占13.8%。
（编辑：林剑雷）
作者单位：1 450000 河南郑州,河南省中医学院第一附属医院呼吸内科 2 450003 河南郑州，河南医科大学第二附属医院呼吸内科