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【关键词】 预激综合征 希氏束旁路 射频消融
本文报告1例B型预激综合征伴阵发性室上性心动过速，行腔内电生理检查证实为希氏束显性旁路伴阵发性房室折返性心动过速；给予射频消融术成功消融旁路逆传，术后体表心电图恢复正常，心动过速未复发。现总结如下。
1 病例介绍
患者，女，28岁、因反复阵发性心慌、心悸10年余入院， 10多年前发现有阵发性心动过速病史，发作时感心跳加快，心慌，气促。症状突发突止，持续几分钟至数小时后自行缓解，无晕厥，于当地医院就诊发现为预激综合征，平均每年发生数次，近一年心动过速发作频繁，发作时心率达180次/min。我院门诊心电图示:窦性心律，心率71次/min，预激综合征（B型）。门诊以预激综合征（B型）收入我科，入院后行心内电生理检查证实为右侧His束显性旁路伴阵发性房室折返性心动过速，行射频消融术，成功消融旁路逆传，因临近His束，风险大，前传功能未能完全消融，为间歇性预激。术后观察5天、体表心电图提示正常心电图，未发生心动过速。手术经过：平卧位，体表心电图示：B型预激综合征，常规消毒铺巾，Seldering法穿刺左锁骨下静脉置入冠状窦电极，程序电生理检查S1S2 600/400，-10 ms，诱发心动过速，穿刺左股静脉，置入右室电极并程序刺激，诱发室上速，穿刺右股静脉，置入长鞘，于三尖瓣房室环位置反复标测，至希氏束位置A-V基本融合，逆传A波最早为提前，诊断为希氏束旁道伴房室折返性心动过速，并在此处14 W消融，4 s V-A分离，体表心电图见Δ波消失，未继续此处消融，观察5 min后Δ波恢复，微调大头，于希氏束以下30 W消融100 s，40 W消融120 s，体表心电图显性预激波消失，观察20 min，Δ波再次恢复，重复电生理检查，反复调整大头可见希氏束位置A-V最为融合，于此处16 W消融20 s，体表心电图见Δ波消失，观察1 h，程序电生理检查未见Δ波出现及跳跃性延长，结束手术，手术共用时5 h，安全返病房。最后诊断为 希氏束旁道伴房室折返性心动过速；消融成功。
2 讨论
（1）希氏束旁道因邻近希氏束，消融靶点应记录到希氏束电位而得名。消融希氏束旁道时出现完全性房室传导阻滞几率大。（2）标测方法：以消融电极记录三尖瓣环上心内电图，主要通过起搏A、V距离大致判断旁道位于希氏束旁。①以心动过速时检测为主（激动标测）：首先用标测/消融电极确定最大希氏束电位记录部位，然后在希氏束旁沿三尖瓣环轻微移动导管，保证局部双极心内膜电位呈小A、大V且逆传A波最早的前提下，以希氏束电位最小或影像上离希氏束最远处为消融靶点。心室起搏标测隐匿性旁道与激动标测相似，但要在窦性心律下观察希氏束电位振幅，窦性心律下标测显性希氏束旁道，方法与显性右侧游离壁相似。②消融：根据靶点部位选择6~16（12±6）W，常规选择10 W开始。最高28 W，距希氏束越近或希氏束电位越高能量越小，放电次数5±5（1~15），消融过程中持续监测阻抗及导管位置，消融6 s后，若无效即应重新标测。（3）对于显性希氏束旁路，窦性心律下希氏束电位在A、V融合波内不易分辨，在心动过速时希氏束部位记录的心内电图上可见希氏束电位位于V-A融合之前，H-V间期正常，电极离希氏束越远，希氏束电位越小。在保证逆传A波为最早提前的情况下，于希氏束最小电位处消融可减少或避免对希氏束的损伤，心动过速时消融无论阻断旁路或正常房室传导均表现为心动过速突然终止。在窦性心律下消融显性希氏束旁路，若只阻断正常房室传导仅表现为QRS波稍变宽，以希氏束及冠状窦记录的房室传导顺序及VA间期可无明显改变，不易及时发现。对于隐匿性希氏束旁路、心室起搏下消融若只阻断了正常房室逆传，则逆行心房激动及VA间期均无任何改变，易造成正常房室逆传永久损伤，禁止在心室起搏下消融希氏束旁路。标测希氏束旁路时，希氏束及旁路均被导管机械性损伤造成一过性房室传导阻滞，旁路功能暂时消失，标测时导管操作应轻柔，切忌粗暴，避免因等候旁路恢复传导使操作时间延长，消融过程中应持续X线透视，以便及时发现消融导管移位，如移至希氏束或房室结则增加了发生房室阻滞的危险，因偏离有效部位增加了复发率。
作者单位：628203四川旺苍，四川省旺苍县陈家岭医院