美托洛尔治疗肺心病心力衰竭的应用探讨

【摘要】  目的 探讨小剂量美托洛尔在慢性肺原性心脏病（下称肺心病）心力衰竭（HF）治疗中的应用。方法 选择46例慢性肺心病HF患者，经抗菌、吸氧、强心、利尿和（或）血管扩张剂等治疗的基础上，加用小剂量美托洛尔治疗，观察治疗前后功能变化。结果 46例慢性肺心病HF患者显效22例（478%）；有效22例（478%）；无效2例（44%）。总有效率为957%。结论 小剂量美托洛尔用于慢性肺心病HF的治疗是安全可靠的，且具有明显的临床治疗效果

【关键词】  美托洛尔 慢性肺心病 心力衰竭

    慢性肺心病伴有心力衰竭患者在临床中较为常见，而急性加重期患者心力衰竭多随肺部症状的治疗好转而减轻乃至消失，但仍有一大部分病例需要在吸氧、强心、利尿、扩张血管等药物下治疗慢性肺心病基础多为慢性阻塞性肺疾病（COPD），阻塞性肺通气功能障碍，由于β受体阻滞剂可增加气道阻力，而导致支气管痉挛，故在慢性肺心病患者治疗中被视为非适应证，因而更是禁用于慢性肺心病所致的充血性心力衰竭（CHF）。1975年，Waagstein等［1］首次报道了应用β受体阻滞剂治疗扩张型心肌病心力衰竭（HF）患者取得了满意的疗效。近年来也陆续有报道β受体阻滞剂在缺血性心肌病及心肌梗死、风湿性心脏病HF中的应用，本文报告选择性β受体阻滞剂美托洛尔（Metoprolol）在慢性肺心病HF患者中的临床应用，并对其合理性进行了探讨。

    1  资料与方法

    11  一般资料  46例慢性肺心病HF患者按照纽约心脏病协会（NYHA）标准诊断，男29例,女17例,年龄50~75岁,平均（6558±10）岁。病程时间3~30年,平均（105±5）年；以上病例按照NYHA心功能分级将46例患者分为Ⅲ级者27例，Ⅳ级者19例，其中10例合并高血压，5例合并心律失常，1例合并陈旧性心肌梗死。

    12  方法  经抗菌、吸氧、强心、利尿和（或）血管扩张剂等治疗的基础上，加用小剂量美托洛尔，基础心率在80次/min以下者，给美托洛尔初始剂量为65 mg，口服，每天两次，3~5 d再视病情调整为125 mg，口服，每天两次；对于基础心率在80次/min以上者，直接使用美托洛尔125 mg，口服，每天两次，1周后视病情和患者的耐受性将剂量增加至25 mg，口服，每天两次，最大剂量可用至50 mg/d，连用4~8周。

    13  疗效评定标准  显效：心功能不全症状基本消失，心功能（NYHA分级）改善二级或一级以上者；有效：心功能不全症状减轻，心功能改善一级者；无效：心功能不全和心功能分级均未减轻，甚至恶化者。

    2  结果

    21  心功能改善情况  经上述治疗后，按照疗效判断标准分析，46例慢性肺心病HF患者显效22例（478%）；有效22例（478%）；无效2例（44%）。总有效率为957%。

    22  对心率的影响  所有患者在使用常规剂量的强心苷后均未能满意地减慢心率，但就用美托洛尔后，平均心率由治疗前的（110±12）次/min，减到治疗后的（85±8）次/min，治疗前后比较有显著的差异（P＜001），且心率越快者减慢越明显，临床效果亦越高。

    23  对血压的影响  本组患者中10例合并高血压患者，经美托洛尔治疗后均有轻度降低，其余血压正常者用药后血压均无明显变化。

    24  不良反应  用药期间4例疲乏头晕，1例心动过缓（心率55次/min），但均不影响临床继续用药，整组病例未发生房室传导阻滞和支气管哮喘发作或呼吸困难。

    3  讨论

　　本组结果表明，美托洛尔治疗慢性肺心病HF患者46例的总有效率为957%，同时患者心率也明显减慢，对血压影响不大，不良反应相对较少，取得了满意的效果，提示美托洛尔对慢性肺心病HF患者的疗效确切、可靠。Packer［2］于1992年提出了慢性心力衰竭的神经内分泌假说，认为神经内分泌的激活在心力衰竭的恶化中起主导作用，尤其是交感神经兴奋性显著提高，导致高浓度的儿茶酚胺释放并长期作用于心肌，引起心肌β1受体下调，对儿茶酚胺的敏感性下降可通过激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）促进心肌重塑以及使心肌自律性亢进而加重心力衰竭。人心室肌以β1受体为主，其次为β2受体。在CHF时心肌细胞的β受体数目下调，其下调幅度与心功能不全的程度相关，严重HF时β1受体下调60%~70%，而β2受体数目却无变化［3］。美托洛尔是一种不具内源性拟交感活性的心脏选择性β1受体阻滞剂，用于CHF的治疗。其目的是：通过阻断肾小球旁细胞β受体而抑制过度激活的肾素-血管紧张素-醛固酮系统，使外周血管扩张，减少水钠潴留，降低心脏的前后负荷并防止心室重塑［4，5］；上调心肌细胞的β1受体并改善其对儿茶酚胺的敏感性，增加心肌收缩力。用药后有效地抑制交感神经兴奋，降低过快的心率，减少心肌耗氧量使心室舒张期延长，使冠脉得到充分灌注，主动舒张功能得到改善，能量需求减少和心肌效能增加［6］，改善了心肌缺血和心肌活动的协调性。近年来研究表明，慢性肺心病急性发作期有高凝状态存在。缺氧、感染和二氧化碳潴留可导致红细胞压积、全血和血浆黏度增高，纤维蛋白原含量增多，血流阻力增大，甚至肺部微血栓形成［7］。而β受体阻滞剂具有抗血小板功能，抑制血小板膜磷脂释放花生四烯酸，减少能强烈收缩冠脉的血栓素A2生成［8］。进而降低血液黏度，减轻肺心病HF的症状。多数学者认为，慢性阻塞性肺部疾病患者就慎用或不用β受体阻滞剂。然而，本组46例慢性肺心病HF患者应用性β1受体阻滞剂美托洛尔治疗后，不仅使心功能得到改善，而且未诱发或加重支气管痉挛和哮喘。推测与下列因素有关：（1）支气管平滑肌的收缩和舒张主要受β2受体支配，而美托洛尔系选择性良好的β1受体阻滞剂，研究表明，美托洛尔对人体β1受体的选择性大约为β2受体的75倍［9］，但美托洛尔对β1受体的选择性是相对的，当浓度增加到10-6mol/L时选择性随之降低［10］，从理论上来说应用小剂量的美托洛尔治疗慢性肺源性心脏病HF时对β2受体的影响甚微，故亦不存在有肺功能的显著影响，笔者认为≤25 mg，每日2次的用药剂量系安全的。（2）慢性肺源性心脏病HF由于呼吸衰竭的存在，都有不同程度的低氧血症，低氧血症通过化学感受器刺激交感神经，导致神经体液反射，引起心率增快、血压升高等反应，故慢性肺心病的窦性心动过速与交感神经兴奋直接有关，而美托洛尔通过阻断心脏上的β1受体，直接拮抗交感神经和儿茶酚胺的作用，抑制交感神经兴奋，减低心率，故美托洛尔用于治疗慢性肺心病HF的窦性心动过速具有较高的疗效，因此，小剂量的美托洛尔亦能达到临床较好的治疗效果。在慢性肺心病HF患者中应用美托洛尔时应强调的是：（1）应尽可能祛除加重或诱发肺心病HF的因素，如急性呼吸道感染、缺氧、细菌毒素和电解质紊乱等；（2）由小剂量开始，逐渐增量；避免剂量增加时可能出现β2受体阻滞的作用。必须在强心、利尿和（或）血管扩张剂的“保护”下小心使用，在心肺功能已有所改善的情况下，应用美托洛尔，既可提高疗效，又可尽量避免不良反应；（3）患支气管哮喘的患者，应避免使用，一旦在应用中发生支气管痉挛时，就及时给β2受体激动剂，如舒喘灵等；本组报道病例较少，故美托洛尔在肺心病HF患者应用的合理性及能否改善预后，有效延长生存期，有待于今后临床的进一步研究和探讨。

【参考文献】
  1 Waagstein F,Hjalmaron A,Varnauskas E,et al.Effect of chronic beta adrenergic recptor blockade in congestive cardiomyopthy.Br Heart J,1975，37:1022.

2 Packer M.The neurohormonal hypothesis：a theory to explain the mechanism of disease progression in heart failure.J Am Coll Cardiol，1992，20：248-254.

3 Gilbert EM,Olsen SL,Renlund DG,et al.Betaadrenergic receptor regulation and left ventricular function in idiopathic dilated cardiomyopathy.Am J Cardiol,1993，71:23.

4 薛树仁，张学禹，王敬平，等.美托洛尔对扩张型性心肌病的疗效观察.临床军医杂志，2003，28：200-202.

5 周翠玲，李艳平，刘应兰,等.美托洛尔改善扩张型性心肌病心力衰竭的临床研究.临床军医杂志，2003，31（6）：13-14.

6 姜克瑞，王新爱.倍他乐克治疗难治性心力衰竭100例.心血管康复医学杂志，2000，9：57-58.

7 杨玺.蝮蛇抗栓酶在慢性肺心病中临床就用进展.河北中西医结合杂志，1995,4（2）：119.

8 王一尘.β阻滞剂治疗充血性心力衰竭的机制和问题.心血管病学进展，1992,12：7.

9 Michaeil R,Bristom MD.Pathophysiplpgic and pharmacologic rationales for clinical management of chronic heart failure with betablocking agents.Am J Carbiol,1993,71:12.

作者单位：016034 内蒙古乌海,乌海市乾源医院