糖尿病酮症酸中毒并胰腺炎1例

【关键词】  糖尿病酮症酸中毒 胰腺炎

    1型糖尿病患者必须依赖胰岛素治疗维持生命。平时救治糖尿病酮症酸中毒时，会忽略对胰腺炎的治疗而贻误病情，铸成大错。在救治此类患者过程中，纠酸时用碳酸氢钠的指征一定要把握好，不然会矫枉过正引起碱中毒。

    1  病历摘要

　　患者，女，46岁，患1型糖尿病十余年，坚持皮下注射中效胰岛素5年，血糖一直稳定在正常值。4天前，患者未经任何诊治，自行停止注射胰岛素，改口服二甲双胍、消渴丸。昨天早晨开始头晕，呕吐，初为胃内容物，后为胆汁、胃液；继之腹痛、上腹痛，腹痛初为间歇性发作，继之为持续性胀痛。在村卫生室以“肠炎”治疗一天，疗效不佳，伴心悸，遂来我院。查体：T 362 ℃，P 97次/min，R 33次/min，BP 100/60 mm Hg。四肢发凉，神志清楚，精神差，呼气有烂苹果味，咽充血，双侧扁桃体无肿大。心率96次/min，律齐无杂音，呼吸急促，双肺呼吸间粗，左下肺可闻及少量湿性啰音。腹部平坦，剑突下、脐周压痛，无反跳痛，肝区叩击痛可疑，肠鸣音减弱。辅助检查：随机血糖302 mmol/L，尿常规：尿葡萄糖（+），尿酮体（+），尿隐血（++），尿蛋白质（+），尿比重1020，酸碱度pH 56，尿白细胞（-）；心肌酶谱：磷酸肌酸激酶200 u/L，肌酸激酶同工酶60 u/L，乳酸脱氢酶656 u/L，α-羟丁酸脱氢酶420 u/L，谷草转氨酶59 u/L；肾功能：尿素780 mmol/L，肌酐1014 μmol/L，尿酸2480 μmol/L，二氧化碳520 mmol/L；电解质：钾663 mmol/L，钠1342 mmol/L，氯969 mmol/L，钙186 mmol/L，血淀粉酶11080 u/L，尿淀粉酶510 u/L；血常规：白细胞计数52×109/L；中性粒细胞百分数826%；红细胞计数403×1012/L；血红蛋白123 g/L；血小板计数215×109/L；血气分析pH 7053，PCO2 170 kPa，氧分压1604 kPa，剩余碱-274 mmol/L，实际碳酸氢盐34 mmol/L，标准碳酸氢盐70 mmol/L。B超示胆囊壁毛糙，胆囊管增粗。诊断：（1）1型糖尿病：糖尿病酮症酸中毒；糖尿病乳酸酸中毒。（2）急性胰腺炎。（3）急性胆囊炎。治疗:禁食、水，双通道输液；降糖（胰岛素），纠酸（5%碳酸氢钠注射液），抗炎：头孢三代+咪唑类，抑制胰酶（善宁），抑酸（韦迪），补充电解质、营养心肌等支持对症治疗；病情减轻后逐渐恢复饮食，给予一般对症支持治疗。患者腹痛、恶心、呕吐症状消失，病情控制。经过1周的治疗，患者出院时血淀粉酶3800 u/L；尿淀粉酶120 u/L；血常规：白细胞计数38×109/L；红细胞计数382×1012/L；血红蛋白112 g/L；血小板计数120×109/L；血钙22 mmol/L。嘱患者出院后坚持皮下注射长效胰岛素。

    2  讨论

　　消毒丸与六味地黄丸为中成药，对治疗2型糖尿病有显著效果，但对1型糖尿病疗效差。1型糖尿病患者对消毒丸有禁忌。1型糖尿病患者胰腺的病理改变明显，B细胞数量仅为正常的10%左右。必须依赖胰岛素治疗维持生命。患者因擅自停用胰岛素而引起血糖浓度升高导致糖尿病酮症酸中毒，呕吐、脱水、禁食合并乳酸酸中毒；因为酸中毒引起剧烈呕吐时十二指肠内压力骤增，导致十二指肠液反流，胰管与胆管有“共同通道”，反流的十二指肠液可导致胰腺炎与胆囊炎（文献［1］提示约50%~70%病例有胰腺炎）。平时救治糖尿病酮症酸中毒时，会忽略对胰腺炎的治疗而贻误病情，铸成大错。在救治此类患者过程中，纠酸时用碳酸氢钠的指征一定要把握好，不然会矫枉过正引起碱中毒。只有血pH值降至71，或血碳酸氢根降至5 mmol/L，给予碳酸氢钠50 mmol/L，如血pH值大于71，或血碳酸氢根大于10 mmol/L，无明显酸中毒大呼吸者，可暂不予补碱。在纠正代谢紊乱过程中，代谢性酸中毒也会得到改善和纠正。

【参考文献】
  1 祝惠民.内科学，第4版.北京：人民卫生出版社，2001，1.

作者单位：431610 湖北汉川，汉川市里潭卫生院