糖尿病酮症酸中毒的诊治

【关键词】  糖尿病酮症酸中毒 诊断 治疗

    糖尿病酮症酸中毒（DKA）是由于胰岛素绝对或相对缺乏、导致高血糖、高酮血症及代谢性酸中毒。DKA为糖尿病最常见的急性并发症之一，临床以发病急、病情重、变化快为其特点，多见于胰岛素依赖型糖尿病患者未得到及时诊断、未获得及时的外源胰岛素治疗，或虽然诊断及时，但胰岛素用量不足，或突然中断治疗。在饮食不当，妊娠和分娩及应激状态下如创伤、手术、严重感染等均可诱发，有时可无明显诱因。胰岛素依赖型或非胰岛素依赖型糖尿病患者均可能发生酮症酸中毒。

    1  临床资料

    11  临床表现  多数患者在发生意识障碍前数天有多尿、烦渴多饮、乏力，随后出现食欲减退，恶心呕吐，常伴头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深快、呼气中有烂苹果味，随着病情进一步发展，出现严重失水，尿量减少，皮肤弹性差，眼球深陷，脉细弱，血压下降，至晚期时各种反射迟钝甚至消失，嗜睡以致昏迷，少数患者表现为腹痛，酷似急腹症，极易误诊，应引起注意。

    12  实验室检查  血糖多数为167~333 mmol/L，有时可达555 mmol/L，血酮体升高，多在48 mmol/L以上，CO2结合力降低，轻者为135~180 mmol/L，重者在90 mmol/L以下，PaCO2降低。pH<735，碱剩余负值＞-23 mmol/L、血钾偏低，在尿量减少时可偏高，血尿素氮和肌酐常偏高。尿糖、尿酮体强阳性，当肾功能严重损害而阈值增高时，尿糖、尿酮体阳性程度与血糖、血酮体数值不相称，甚至完全消失，必须依靠血液检查。可有蛋白和管型尿。

    2  治疗

    21  补液  迅速补液是纠正DKA的首要极其关键的措施，补液不仅可以纠正体液丧失、改善机体循环功能，还有助于排泄积聚在体内的酮体，减轻酸中毒症状。一般脱水，液体丢失按体重10%补液，先用盐水，在血糖<336 mmol/L，钠离子<155 mmol/L，一般第1 h静滴生理盐水1 000 ml，第2~3 h再滴生理盐水1 000 ml，补液量24 h可达3 000~5 000 ml（对年老或伴有心功能差者，应在中心静脉压监护下调节输液速度及输液量），补液的同时给胰岛素及抗生素，纠正高血糖及酮症，在病程早期应避免应用葡萄糖，防止血糖升高。当血糖降至139 mmol/L左右时，给予5%葡萄糖，以免热量不足不利于酮症纠正，如患者清醒可鼓励多喝水。

    22  胰岛素治疗  采用小剂量，以01 u/（kg·h），有简单、安全、较少引起脑水肿、低血糖、低血钠的优点。胰岛素是4~6 u/h，治疗2 h后无反应或血糖下降过慢，小于基础值的1/3，将胰岛素加量，每1~2 h检测血糖值１次，维持血糖在112 mmol/L左右即可，根据进食状况调节胰岛素用量，逐渐过渡到皮下治疗。

    23  补钾  DKA患者体内有不同程度缺钾，但由于失水量大于失盐量，且代谢酸中毒存在，治疗前的血钾水平不能真实反映体内缺钾程度，经输液、胰岛素治疗4~6 h，血钾常明显下降，有时可达严重程度，如治疗前血钾低于正常，开始治疗即应补钾，如治疗前血钾正常，肾功能正常，可在输液和胰岛素治疗同时补钾，在治疗过程中，定时检测血钾、尿量，如有条件最好用心电图监护，结合尿量，调节补钾量和速度。

    24  补碱  酸中毒一般通过输液即可纠正，不必补碱，但如果酸中毒情况较重经治疗仍不能纠正时，也可给予适量碳酸氢钠，同时去除诱因，防止并发症。

      （编辑：李  可）

作者单位：134001 吉林通化，通化市人民医院内科