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【摘要】 目的 总结高龄患者经腹腔镜胆囊切除术（LC）的麻醉体会。方法 总结2005~2007年内高龄（>75岁）LC手术86/1893例，除去中转开腹9例后，选取77例，均采用静吸复合气管插管全麻。分析麻醉诱导前，注完诱导药后1 min，插管后1 min，气腹前，充气后15 min和放气后5 min时的血压、心率和气道压。结果 诱导后出现血压下降>30%的均为伴有心血管病史的患者；充气后的血压均较气腹前升高。对于血压升高者均先调高VT达到10 ml/kg，调整后如果气道压超过25 mm Hg者调低潮气量、调高F，如果仍不能纠正，则适当加深麻醉，或加用降压药。气腹后有55例患者心率有所下降，其中有3例下降到50 次/min以下（采用静注阿托品02~05 mg），所有患者最高心率都未超过130 次/min。气腹后调节呼吸参数后气道压平均上升在4 mm Hg左右，都在正常范围内。糖尿病患者术中充气后15 min测血糖，血糖最高升到134 mmol/L。结论 高龄患者可以进行LC手术。但是高龄患者大多并存一到两种系统疾病，从而增加老年人LC手术的麻醉风险。麻醉前、中、后的各个环节管理都非常重要。尤其要重视伴有心肺疾患的患者的麻醉管理
【关键词】 高龄 腹腔镜胆囊切除术 麻醉管理
随着我国人口的老龄化，老年麻醉患者日趋增多。腹腔镜胆囊切除术（LC）因生理干扰小、术后康复快等优点，目前已成为老年胆囊结石的主要手术方式。随着腹腔镜技术的蓬勃发展，现在基层医院也普遍开展了LC手术，笔者就基层医院高龄LC手术的麻醉总结如下。
1 资料与方法
11 一般资料 回顾2005~2007年3年内高龄（>75岁）LC手术86/1893例（45%），除去中转腹9例后，选取77例，男32例，女45例，年龄75~93岁。手术适应证包括：胆囊结石伴慢性胆囊炎69例，胆囊结石伴急性胆囊炎5例，慢性胆囊炎2例，胆囊息肉1例，其中合并有冠心病28例（36%）；心率失常（窦缓、束支传导阻滞、房颤）10例（13%）；高血压史45例（58%）；中度限制性通气功能障碍3例，中度阻塞性通气功能障碍2例（屏气试验均≥20 s）；肾功能不全1例；糖尿病7例；既往有脑梗死史2例，既往有心肌梗死史1例，均超过1年。房颤心室率控制在90 次/min以下，高血压控制在160/90 mm Hg以下，术前血糖<111 g/dl，尿糖（+）~（++），尿酮（-）。术后伴有并发症3例（肺不张2例，脑出血1例）。
12 方法 术前30 min均肌注阿托品05 mg或东莨菪碱03 mg。麻醉方式：均采用静吸复合气管插管全麻。入室后建立静脉通路。接监护仪监测ECG、BP、HR、SpO2。预输入晶体300~500 ml。诱导开始前吸氧3 min，麻醉诱导：咪唑安定2 mg，芬太尼2 μg/kg，卡肌宁06 mg/kg，异丙酚1 mg/kg，按此顺序静脉缓慢注射，等睫毛反应消失后扣面罩手控通气去氮供氧气管插管，术中机控通气，吸入异氟醚116 VOL%，初设通气参数为潮气量6~10 ml/kg，F 12 次/min，I∶E为1∶2。术中根据气道压、血压、心率和SpO2调节呼吸参数，以保证每分钟通气量在100 ml/kg左右为基准。切皮时追加芬太尼1 μg/kg+卡肌宁02 mg/kg，术中视血压情况追加异丙酚加深麻醉。气腹放气时停所有麻醉药。数据采集点为：麻醉诱导前，注完诱导药后1 min，插管后1 min，气腹前，充气后15 min和放气后5 min时的血压、心率和气道压。
2 结果
手术历时（41±18）min，诱导后出现血压下降>30%的有7例，均为伴有心血管病史的患者；有2例使用了麻黄素升压。其余虽血压都有下降但均在30%以内。插管后血压均基本恢复到术前水平。充气后的血压均较气腹前升高，>30%者8例。对于血压升高者均先调高VT达到10 ml/kg，调整后如果气道压超过25 mm Hg者调低潮气量、调高F，如果血压还是不能纠正，则适当加深麻醉，或加用降压药。其中加大潮气量后有47例血压下降超15%，有5例回到气腹前水平，有19例需加深麻醉，有8例使用了降压药。气腹后有55例心率有所下降，其中3例下降到50 次/min以下（采用静注阿托品02~05 mg），所有患者最高心率都未超过130 次/min。气腹后调节呼吸参数后气道压平均上升在4 mm Hg左右，都在正常范围内。糖尿病患者术中充气后15 min测血糖，血糖最高升到134 mmol/L，未使用胰岛素等降糖药。
3 体会
从我院回顾的情况看，高龄患者可以进行LC手术。但是高龄患者大多并存一到两个系统疾病，从而增加老年人LC手术的麻醉风险，麻醉前、中、后的各个环节管理都非常重要。术前适当调整重要器官功能，麻醉前期注意容量的扩充，术中维持适宜的麻醉深度，充分镇痛，尽量做到血流动力学的稳定；尽可能降低气腹压力，注意呼吸参数及腹压和CO2流量的调节；术中术后注意输液速度、量及体液电解质平衡，监测生命体征，及时发现并处理并发症。术后不一定追求早醒早拔管，毕竟高龄患者药物代谢相对会延迟，任何药物的残留可能导致患者的不适甚至遗留一些风险。心血管疾病是最常见的并存病。手术风险主要取决于心、脑、肾的损害程度。单纯性高血压无其他并发症的手术危险性，术前血压稳定在<180/110 mm Hg水平。各种降压药物可使用至手术前夜或手术当日早晨。冠心病患者在心脏情况稳定，近期无频繁心绞痛状态下，手术危险性并无明显增加。慢性心功能不全时由于肺部淤血的存在，术后肺部并发症会增多，术前应控制心衰，使心功能达到Ⅱ级以上并持续2周以上再手术，术前术后注意水、电解质紊乱的纠正。对合并呼吸系统疾病的患者，术前除常规行呼吸功能测定外，禁烟、鼓励患者深呼吸、咳嗽和排痰，必要时术前3天即预防性应用抗生素治疗。在不影响手术操作的情况下尽可能降低气腹压力，严格控制在10~12 mm Hg（15~16 kPa）以下。术中可应用抗生素预防感染，鼓励患者术后6 h下床活动。术前血糖控制的标准是空腹血糖778~833 mmol/L，并稳定5~7天，尿糖（-）~（+），高龄患者可放宽至<94 mmol/L，尿糖（+）~（++），术前纠正水、电解质紊乱和酸中毒。术中尽可能不用氨氟醚等引起血糖增高的药物，术中防止高血糖，更要避免低血糖。有资料显示，对伴有糖尿病的高龄患者的血糖术前控制在≤8 mmol/L，术后≤12 mmol/L，术后无酸中毒、严重感染和高渗性昏迷等并发症的发生。并存肾功能不全老年患者术中尽量减少出血，避免输血，注意尿量和血尿素氮的变化。注意抗生素在肾脏排泄速度减慢的特点，选择对肾功能影响小的药物。目前LC普遍使用CO2气腹，CO2透过腹膜弥散入血后可引起PaCO2增高。单位时间内CO2弥散入血最大速率可达14 ml/min［1］。气腹后腹内压增高和CO2吸收后的作用可引起一系列的应激反应，表现为交感神经兴奋，血内儿茶酚胺浓度增加［2］。同时气腹显著增加心脏后负荷，使左室壁张力和心肌耗氧量增加，以上因素均可诱发心肌缺血甚至心肌梗死或心衰［3］。经验和MILLER麻醉学上都证明，对于伴随心肺疾病的患者，以低流量1 L/min，低腹内压（IAP）建立气腹比较安全，对患者呼吸循环干扰也最小。IAP低至8 mm Hg完成LC无太大问题。心肺功能不全患者在接受LC时，即使施行过度通气，仍可产生高CO2血症。实验证实CO2气腹时高CO2血症的严重性与原有呼吸功能障碍程度呈正相关［4］。高CO2血症可直接抑制心肌和间接增加儿茶酚胺释放，因此，LC时呼吸功能的改变对循环系统亦有影响。另外，人工气腹后形成的腹内持续正压（13~2 kPa），使膈肌上升，导致潮气量减少，肺顺应性降低，增加气道阻力，气道峰值压力升高。气道内压增高可加重间歇正压通气（IPPV）对血管功能的不良影响和增加气压伤的危险性。膈肌运动受限，且压迫肺基底段而降低功能残余气量，致V/Q失调，可出现相对的低氧血症。Joris等［5］在LC过程中的肺功能监测证实，对心肺功能正常者虽然可见最大肺活量（FVC）、第一秒最大呼出量（FEV1）、肺总量（VT）明显降低和PaCO2升高，但只要有效的通气，机体对CO2的排出亦满意，无需过度通气来增加CO2的排除。因为气腹不仅可以升高腹内压，而且可以升高胸内压，胸腹内压的升高使肺膨胀受限，严重者可致通气不足；所以加强通气时应适当增加呼吸频率而不应增加潮气量，否则胸内压的不利影响反而加剧。高龄LC手术采用气管插管静吸复合全身麻醉是基本安全的，但必须加强对呼吸和循环的监测和管理，预防高CO2血症和呼吸性酸中毒。
【参考文献】
1 De Sousa H，Tyler IL.Can absorption of the insufflation gas during laparoscopy be hazardous.Anesthesiology，1987，67:A476.
2 魏辉明.气腹对脏器循环与神经内分泌的影响.国外医学·麻醉学与复苏分册，1998，20：259-262.
3 王芙蓉，侯立朝，毕好生，等.腹腔镜胆囊切除术围术期对呼吸及循环的影响.中华麻醉学杂志，1994，14：363.
4 段满林，李德馨（编译）.腹腔镜手术的有关问题和麻醉.国外医学·麻醉学与复苏分册，1994，15（2）：85-87.
5 Joris J，Cigarini I，Legrand M，et al.Metabolic and respiratory changes after cholecystectomy performed via laparotomy or laparoscopy.Br J Anaesth，1992，69:341-345.
作者单位：214200 江苏宜兴，宜兴市中医医院麻醉科