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【关键词】 肝癌；肝源性低血糖
1 病历摘要
患者，女，48岁。既往体健，无糖尿病及胰岛素使用史。2006年12月体检时腹部B超发现“肝内巨大实性占位”，肝脏增强CT提示“肝内占位病变，多考虑肝脏恶性肿瘤”，肝功能指标正常，血清AFP 400 ng/ml,HBsAg阴性，诊断原发性肝癌。于2007年1月、2月、3月共3次行肝脏灌注+栓塞治疗，患者病情稳定，肝功能正常，正常生活起居。2007年4月10日夜间患者无明显诱因出现烦躁、出汗、行为异常、答非所问，晨起进食后症状自行缓解。为进一步检查入院，查肝功能、肾功能、电解质、血氨正常，颅脑MRI未见明显异常，后上述症状再次出现时测血糖1.8 mmol/L，给予50%葡萄糖液60 ml静推后症状缓解。3个月后患者低血糖症状逐渐加重，持续输注10%葡萄糖液的情况下仍有低血糖症状发作，血糖0.47~2.4 mmol/L，2007年7月10日再次入院查AST 110 u/L，ALT 90 u/L，ALB 31 g/L，肾功能、电解质、血氨等基本正常，血糖0.8 mmol/L，AFP>1000 ng/ml，1个月后患者因全身情况进行性衰竭死亡。
2 讨论
肝源性低血糖是原发性肝癌的伴癌综合征之一，常发生于巨大肿瘤患者。其机制尚不完全清楚，可能与以下因素有关：（1）肝癌细胞异位分泌胰岛素样活性物质——胰岛素样生长因子（IGF），是胰外肿瘤发生低血糖的重要因素，其可作用于胰岛素靶细胞，产生胰岛素样效应，且其作用不受低血糖的抑制［1］；（2）巨大肿瘤使残存肝组织中肝糖原贮备明显减少；（3）肿瘤组织生长旺盛，摄取、消耗较多的葡萄糖；（4）肝功能障碍，糖异生明显减少［2］。该病发作的共同特点为:（1）多见于空腹时;（2）饥饿、运动、应激或限制碳水化合物摄入可诱发;（3）神经精神症状较肾上腺素增多的症状明显;（4）随着肝脏疾病的进展,发作程度及频率可增加;（5）肝病好转低血糖症可减轻或消失;（6）有肝病的症状和体征；（7）血清胰岛素检查正常。
本例肝癌患者肝功检查尚无明显异常时出现低血糖，且后期顽固性低血糖，持续静脉输注高渗葡萄仍有低血糖发作的病例，在临床上少见。肝源性低血糖所致的脑功能障碍，临床上易被误诊为肝昏迷等疾病。该病例提示我们在临床工作中，提高对肝源性低血糖的认识，肝癌患者出现精神症状、昏迷时，应考虑到低血糖症的可能，以便及早发现，及时处理。
【参考文献】
1 Grunenberger E，Bachellier P,Chenard MP,et al. Hepatic and pulmonary metastases from a meningeal hemangiopericytoma and severe hypoglycemia due to abnormal secretion of insulin-like growth factor a case report.Cancer, 1999，85（10）:2245-2248.
2 巫协宁，曾民德，邱德凯.临床肝胆系病学.上海：上海科学技术文献出版社，2002，319-333.
作者单位：710054 陕西西安，解放军第323医院综合内科