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【关键词】 肾肿瘤；骨髓肿瘤；肿瘤转移
1 病历摘要
患者，男，59岁，2007年11月6日入院。主诉：右肾癌术后3个月余，咳嗽、咳痰伴活动后喘憋1个月。现病史：3个月余前因右肾癌进行右肾切除术。术后3周开始进行膀胱灌注化疗。未出现特殊反应。1个月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白色黏痰，伴有活动后喘憋，休息后可缓解。无咯血、呕血，无腹痛、腹胀，无胸痛、心悸，无发热、黄疸等。随后逐渐出现右侧肋骨、左侧膝关节疼痛。X线胸片发现双肺多发结节影，考虑肺转移。患者自发病以来，神清，饮食，睡眠可，大、小便正常。既往史：否认肝炎、结核等传染病史。否认药物过敏史。个人史：否认疫区接触史，不嗜烟酒。婚育史：已婚，育一子一女。家族史：否认家族遗传病及肿瘤病史。
体格检查：皮肤黏膜颜色未见苍白黄染。浅表淋巴结：未触及颈前、颈后、滑车及腹股沟淋巴结。胸腹部均阴性。
血常规报告（2007年12月1日）：白细胞24.99×109/L，中性粒细胞91.8%，淋巴细胞5.4%，单核细胞2.5%，嗜酸细胞0.2%，嗜碱细胞百分比0.1%，中性粒细胞绝对值22.93×109/L，淋巴细胞绝对值1.36×109/L，单核细胞绝对值0.62×109/L，嗜酸细胞绝对值0.05×109/L，嗜碱细胞绝对值0.03×109/L，红细胞3.17×1012/L，血红蛋白96 g/L，红细胞压积30.0%，平均红细胞体积94.6 fl，平均红细胞血红蛋白含量30.3 pg，平均红细胞血红蛋白浓度320 g/L，红细胞分布宽度14.6%，血小板计数117×109/L，血小板平均体积9.4 fl，血小板分布宽度11.3 fl，红细胞分布宽度47.0 fl，血小板比积0.11。
生化报告（2007年11月7日）：丙氨酸氨基转移酶24.0 u/L，天冬氨酸氨基转移25.0 u/L，总胆红素7.5 μmol/L，直接胆红素2.9 μmol/L，总蛋白 66.3 g/L，白蛋白 35.7 g/L，碱性磷酸酶177 u/L，γ-谷氨酰转肽酶49.0 u/L，肌酸激酶56 u/L，总胆汁酸 4.9 μmol/L，肌酸激酶同工酶15 u/L，肌酸脱氢酶219 u/L，α-羟丁酸脱氢酶184 u/L，尿酸 464.00 μmol/L，二氧化碳结合力31.60 mmol/L，尿素氮8.11 mmol/L，肌酐117.60 μmol/L，血糖 5.40 mmol/L，钠138.60 mmol/L，钾 3.590 mmol/L，氯96.80 mmol/L，钙3.07 mmol/L，磷 0.96 mmol/L，总胆固醇2.70 mmol/L，甘油三酯1.55 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇 0.83 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇 1.19 mmol/L，脂蛋白（a） 0.04 g/L。
尿常规报告（2007年12月4日）：白细胞 2555.20 leu/μl，红细胞7.20 leu/μl，红细胞大小为小型细胞，上皮细胞74.50 leu/μl，管型0.0 leu/μl，病理管型 0.00 leu/μl，结晶数量109.50 leu/μl，小圆上皮细胞10.60 leu/μl，类酵母细胞数量0.00 leu/μl，精子数量0.00 leu/μl，白细胞（高倍视野）459.9/HPF，红细胞（高倍视野）1.3/HPF，上皮细胞（高倍视野）13.41/HPF，管型（低倍视野）0.00/HPF，细菌（高倍视野）15193.1/HPF，细菌84406 leu/μl，尿比重1.015，亚硝酸盐（+），pH值5.5，维生素C 100 mg/dl，尿白细胞500 leu/μl，尿隐血 25 mg/L，尿葡萄糖（-），尿酮体（-），尿蛋白微量 ，尿胆原0.2 mg/dl，胆红素（-），红细胞（人工镜检）0～2/HP，白细胞（人工镜检） 满视野。
HP超声检查报告（2007年11月7日）结论：胆囊切除术后；右肾区低回声，转移灶可能性大，腹腔淋巴结肿大；肝内多发实性占位病变，转移待除外；左肾形态饱满脾大。
医学影像诊断报告（X-ray）（2007年11月7日）胸部正位X线片印象：双肺多发高密度影，结合临床考虑为转移瘤；右侧胸腔积液。医学影像诊断报告（X-ray）（2007年12月4日）胸部正位X线片印象：双肺多发高密度影，符合转移瘤改变；右侧胸腔积液不除外；右侧胸膜肥厚；右侧膈肌抬高。
医学影像诊断报告（CT）（2007年11月7日）胸部螺旋CT扫描（增强）印象：双肺多发结节影，考虑为转移瘤；双肺下叶底部索条影：右肺中叶局限性肺气肿、肺大疱形成；双侧肺门及纵隔多发淋巴结肿大，考虑为淋巴结转移；双侧胸腔积液，右侧斜裂间积液；右第六侧肋骨及T5、T10椎体骨质破坏，转移不除外，建议骨扫描进一步检查；左侧腹膜后淋巴结肿大；右侧肾区异常改变，肿瘤复发？淋巴结转移？
医学影像诊断报告（CT）（2007年12月4日）头颅螺旋CT（平扫）印象：脑白质脱髓鞘改变，必要时MRI进一步检查明确有无颅内转移瘤；老年性脑改变；右侧面部皮下占位性病变，建议临床进一步检查；左侧眼眶上壁部分骨质变薄吸收，必要时进一步检查除外转移。
骨髓细胞形态检查报告（2007年11月21日），见表1。特征：骨髓：取材、涂片、染色均良好，增生活跃，粒红比为0.62∶1，粒系占30.5%，红系占49.0%，粒系中性中幼粒细胞比例增高，占17.0%，中性晚幼粒以下阶段细胞比例均减低，红系中幼红细胞比例明显增高，占31.5%，所见细胞形态大致正常，成熟红细胞形态大小基本正常，淋巴细胞及单核细胞正常，巨核细胞及血小板均易见，通观全片，尾部可见成堆细胞，胞体较小，部分细胞可见1个核仁，较清晰，细胞界限不清，相互融合，着色较深，未见寄生虫。检验诊断：结合临床考虑为骨髓转移癌患者因肺癌晚期，双肺广泛转移，肝脏转移，骨转移，肺性脑病，呼吸衰竭，于2007年12月11日9∶10死亡。表1 骨髓细胞形态检查报告
2 讨论
骨髓转移癌是指发生于骨髓外的肿瘤细胞经血源性转移至骨髓形成转移灶［1］,骨髓被癌细胞浸润，造成骨髓结构的破坏和造血功能紊乱，从而引起血象及骨髓细胞质和量的改变。骨髓转移癌细胞多数分布于涂片尾部及边缘部位，常数个或数十个聚集成簇，细胞界限不清，相互拥挤，相互融合在一起，多数细胞胞体较大，外形不规则，胞浆较丰富，部分细胞浆中可见空泡，核圆形、椭圆形，多畸形，并可见双核及多核，核染色质呈粗糙网状，核仁较清晰，一至数个不等。由于转移癌多呈灶性增生，发生“干抽”［2］现象，因此应多部位穿刺。在做骨髓涂片细胞学检查时，应该先用低倍镜仔细观察涂片尾部及边缘有无体积较大或成堆分布的特殊细胞，一旦发现可疑，立即用油镜认真辨别。由于骨髓检查对转移癌确诊十分重要，涂片中找到转移癌细胞是骨髓转移癌肯定性诊断依据，所以必须引起高度重视。
【参考文献】
1 陈方平.血液学检验.北京：人民卫生出版社，1977，192.
2 卢兴国.造血和淋巴组织肿瘤现代诊断学.北京：科学出版社，2005，166.
作者单位：100730 北京，首都医科大学附属北京同仁医院检验科