点击显示 收起
【摘要】 目的 研究硝苯地平对断指再植后动脉危象的疗效及安全性，并与罂粟碱进行对照。方法 60例发生动脉危象的再植手指分别用硝苯地平5 mg舌下含化每4 h一次，罂粟碱30 mg肌注每6 h一次治疗，对两药的疗效及观察指标进行评估。结果 硝苯地平在30 min、2 h的有效率分别为70%、70%，罂粟碱为53.3%、46.7%，2周后分别为56.7%、30%。硝苯地平能显著改善动脉危象状况，且耐受性良好。其主要不良反应为头痛。结论 硝苯地平为治疗断指再植后动脉危象的安全、有效药物。
【关键词】 硝苯地平；罂粟碱；动脉危象；断指再植
Control study on treatment of arterial crisis with Nifedipine for replantation of separated and broken finger
GVI Hou-xuan,ZHANG Hong-run,ZHANG Wen-lu.Chinese Traditional and Western Medicine Hospital Affiliated to Hebei Medical University,Changzhou 061001,China
［Abstract］ Objective To study the efficacy and safety of Nifedipine to treat arterial crisis and compare with Papaverine. Methods Sixty patients with arterial crisis after replantation of separated and broken finger were randomly allocated to Nifedipine treatment （5 mg/4 hours） and Papaverine treatment （30 mg/6 hours）,clinical parameters were analyzed at start ,0.5,1,2,6,12,24 hours,1 and 2 weeks of both treatments .Results The response rates in the Nifedipine were 70%,70%and 56.7%,respectively at 0.5,2 hours and 2 weeks,compared to 53.3%,46.7% and 30% in Papaverine （P<0.05）. Most common side effect with Nifedipine was headache.Conclusion Nifedipine is effective in treatment of arterial crisis and is well tolerated.
［Key words］ Nifedipine；Papaverine；arterial crisis；replantation of finger
断指再植后动脉危象是影响手术成功率的重要因素之一，动脉危象包括动脉血管痉挛与血管栓塞，而二者在临床上常常难以区分，在机制上二者又常有密切的联系［1］。因此，及时判断与处理动脉危象，成为挽救再植手指、争取探查时机的重要措施。多年来，我国多应用罂粟碱作为抢救血管危象的一线药物，取得了一定的疗效。本研究应用硝苯地平治疗动脉危象，并与罂粟碱盲法对照，以观察硝苯地平对动脉危象的疗效及安全性，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择 均为住院患者，入选条件为：（1）术后初始均有良好的动脉血供。（2）突然发生的再植手指远端颜色苍白、张力低下、红白反应消失。（3）有或无明显诱因。（4）多普勒检测示吻合动脉远端血液微弱或消失。共选择60例，随机分为两组，一般情况相近，具有可比性。见表1。表1 两组患者的一般情况比较 （略）注：*χ2检验,**t检验
1.2 研究方法 为单盲随机对照试验。60例72指其中动脉危象60指随机进入第一组或第二组，治疗结果由指定的高年资显微外科医师盲法观察。第一组在发病后立即含化硝苯地平5 mg，每4 h一次，第二组在发病后立即予罂粟碱针30 mg肌注，每6 h 1 次，连续观察2 h，第一组无效者追加含化硝苯地平5 mg，第二组无效者于手指根或吻合平面近端局部注射罂粟碱30 mg，再观察1 h，仍无效者立即手术探查，有效者继续使用至2周或断指死亡止。期间不应用其他抗血管痉挛药物，抗生素选择头孢类应用5天，低分子右旋糖酐注射液500 ml静点，每日一次，病房温度不低于25 ℃，患者均卧床2周。
1.3 观察指标 治疗前及治疗后0.5、1、2、6、12、24 h、1周、2周对再植手指的下列指标评估：手指血运、小切口出血程度、再植动脉血流的多普勒检测、患者评价，计算各指标的改善百分率［（治疗前值-治疗后值）/治疗前值×100%］，同时严密观察不良反应并记录。
1.4 疗效判断标准 将上述各项指标的改善百分率相加求均值，得总改善百分率，对疗效进行综合评估。疗效评估标准：（1）显效：临床表现及主观评价指标改善60%以上（含60%）。（2）有效：临床表现及主观评价指标改善30%～60%。（3）无效：临床表现及主观评价指标改善不到30%；总有效率=（有效+显效）病例数/总病例数×100%。
1.5 统计学方法 疗效比较应用Ridit分析；不良反应发生率和计数资料比较采用χ2检验。
2 结果
2.1 硝苯地平对再植后动脉危象的总体疗效 硝苯地平最快在10 min开始生效，30 min后总有效率达70%（其中显效30%），2 h后总有效率不变（但显效率下降为20%），1天后总有效率60%，1周后56.7%，2周后成活12例，占40%，手指部分成活4例，总有效率53.3%；罂粟碱组30 min后有效率为53.3%，但显效率仅6.77%，2 h总有效率46.7%，12 h 36.7%，1周后总有效率30%，2周后成活6例，手指部分成活3例，总有效率30%。说明硝苯地平对再植后治疗动脉危象的疗效较明显，与罂粟碱疗效相比差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。 表2 硝苯地平与罂粟碱的疗效比较 （略）注：*手指部分成活，**已不包括改行手术探查者
2.2 观察指标的改善情况 治疗后硝苯地平组与罂粟碱组起效时间大致相当，为10～15 min，手指血运、小切口出血程度迅速改善，硝苯地平组患者主观评价较高，主要原因为小切口出血明显增加。
2.3 不良反应 硝苯地平组有4例出现轻度头痛，1例出现面红，2例感觉有心跳加剧感，但随药物的继续使用，不良反应全部消失。24例在初始用药时有不同程度血压降低，收缩压平均降低约10 mmHg，舒张压变化不大，继续使用则对血压几乎无影响。无一例因不良反应而停药。罂粟碱组2例出现轻度恶心，2例出现嗜睡，1例患儿用药10天左右出现轻度成瘾，表现为烦躁、哭闹，而每肌注罂粟碱后则迅速安静、入睡。由此可见，硝苯地平的不良反应似乎较罂粟碱多见，由于样本不够大，本组病例经χ2检验差异无统计学意义。
3 讨论
断指再植后动脉危象与多种致病因素相关，如血管损伤的性质、手术的设计与操作水平、疼痛、室温、情绪、术后全身血液流变学状况等。探索更多、更好的方法，对术后出现的动脉危象进行及时、准确的处理，避免盲目手术探查，无疑具有重要的意义。硝苯地平属于1a类（二氢吡啶类）钙通道阻滞剂，具有舒张血管平滑肌、保护血管内皮细胞结构和功能的完整性、抑制血管平滑肌增生、抗动脉粥样硬化等作用。它通过阻滞细胞膜上的慢通道减少Ca2+内流，使血管平滑肌舒张，而且对动脉平滑肌的舒张作用更为明显。动物实验表明，钙通道阻滞剂能明显抑制血管成形术后血管平滑肌的增生和向内膜迁移，延迟术后再狭窄的发生。另外，它还能抑制血小板聚集，防止动脉血栓形成［2］。多年来，我们对再植术后局部血栓的堵塞多称为血管栓塞，但从病理改变过程看，栓子绝大部分为新鲜红血栓，而栓塞的概念为栓子随血循环播散造成的血管堵塞，因此，建议统一称为动脉血栓形成［3］。对于动脉危象单独使用抗血管痉挛药物，无疑对动脉血栓形成或栓塞的患者难以达到满意疗效。从本组病例看，总体疗效并不令人满意，硝苯地平组为56.7%。但从部分病例有缓解征象看，解除血管痉挛对于推进有血栓形成的患者并非无效，是否提示血栓形成的病例往往与痉挛因素并存，以及溶栓药与抗血管痉挛药并用能增加血栓形成患者的疗效，尚有待于进一步研究。硝苯地平的疗效在使用初始更为显著，但随病情进展，再植手指血循环恶化的比例增加。提示随病情的进展，动脉血栓形成的因素似乎更为重要。部分发生动脉危象的病例可能与医师大量使用氯化钠形成循环高负荷有关。对于失血量不超过400 ml、补液已经充分的患者，应当注意钠与水的比例，尤其对中老年、有高血压病史的患者，不宜因补钠、补水过量引起血压升高而诱发动脉痉挛。本资料研究结果初步证实，硝苯地平可以作为更有效、安全的抗血管痉挛药物，但总体疗效仍不令人满意，除应进一步改善手术措施外，提示应继续寻找更有效、安全的不同剂型产品或其他药物，以及溶栓治疗可能存在的潜在意义。
【参考文献】
1 顾玉东.血管痉挛与栓塞的诊治研究.中华手外科杂志，1998，1：4.
2 陈修，陈维洲，增贵云.心血管药理学.北京：人民卫生出版社，1998，219-222.
3 王成琪，陈中伟，朱盛修.实用显微外科学.北京：人民军医出版社，1994，79-81.
作者单位：061001 河北沧州，河北医科大学附属沧州中西医结合医院骨一科