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【摘要】 目的 探讨左炔诺孕酮宫内节育器（LNG-IUS）在子宫内膜异位症患者术后的疗效。方法 观察20例子宫内膜异位症术后放置LNG-IUS的疗效及不良反应。结果 20例子宫内膜异位症术后患者在带器期间痛经缓解率100％；月经量明显减少（P＜0.05）；CA125明显降低（P＜0.01）；子宫体积减小,但无统计学意义（P>0.05）。结论 盆腔子宫内膜异位症术后辅以置LNG-IUS对无生育要求的妇女是安全和有效的。
【关键词】 子宫内膜异位症；宫内节育器； 保守性手术
子宫内膜异位症（endometriosis，EMs）是妇科常见病,以进行性经期腹痛,性交痛,月经失调及不孕为主要特征，严重影响了中青年妇女的健康。EMs是一种良性疾病,手术是治疗的主要措施,但术后复发率高。为了探讨一种更好的巩固治疗方法,我院20例行保守性手术的EMs患者术后采用放置左炔诺孕酮宫内节育器（LNG-IUS）,取得较满意效果,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2000年6月～2005年12月我院收治手术和病理确诊的子宫内膜异位症患者,选择其中行保守性手术20例作为研究对象,年龄28～42岁,平均34.6岁,全部均有子女，无生育要求。所有病例无肿瘤病史,无高血压、心脏病、糖尿病史,无近期服用激素类药物史，血、尿、肝肾功能正常。
1.2 方法 20例患者于手术后月经来潮第3～5天,由经过专门训练的医生置LNG-IUD,治疗前后以临床表现和体征做对照,并以血清CA125监测其疗效,放置后第3、6、12个月测定血CA125值。痛经程度评分为0分（无痛）：无疼痛；1分（轻度）：疼痛可忍受，正常生活不受影响；2分（中度）：疼痛可忍受，但要求使用镇痛药，正常生活不受影响；3分（重度）：疼痛难以忍受，必须使用镇痛药，睡眠受严重影响。记录月经量（记录月经卡），同时行盆腔妇科检查和B超了解子宫的大小及盆腔情况。子宫体积按椭圆体的体积计算,即0．5222 ×D1×D2×D3。
1.3 统计学方法 采用SPSS软件进行统计学分析,计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。
2 结果
2.1 痛经程度的变化 本组患者术前均有不同程度的痛经、盆腔痛或性交痛。放置LNG-IUS 3个月后,月经疼痛迅速缓解或消失,性交痛逐渐消失,差异有统计学意义（P＜0.01）,见表1。
2.2 月经变化 （1）月经量变化:记录的月经卡显示全部患者放置LNG-IUS后第1次月经量均明显减少,放置LNG-IUS后第6个月的月经量仅为放置前的（30±10）%,治疗前后比较,差异有统计学意义（P＜0.01）；以后月经量持续下降,放置后12个月时,月经量降至放置前的（20±5）%。（2）月经周期变化。月经周期均无明显变化或稍有延长,放置LNG-IUS后第6个月,平均月经周期为（31±4）天,与放置前比较，差异无统计学意义（P>0.05）。（3）月经期变化。放置前有经期延长,主要表现为阴道流血较多或不规则出血,持续9～24天不等,平均为（12.5±3．4）天，6个月后经期平均为（6.5±2.4）天,与放置LNG-IUS前比较,差异有统计学意义（P＜0.05）,放置LNG-IUS后12个月,经期缩短为（4．8±1．6）天。见表1。
2.3 子宫大小变化 子宫体积较放置12个月后稍缩小,由放置前的（246.35±65.7）cm减为（210.56±51.4）cm,但差异无统计学意义（P>0．05）。
2.4 CA125的变化 血清CA125较放置3个月后明显降低,6个月后由放置前的（80.12±60.21）u/ml下降至（30.56±20.72）u/ml，差异有统计学意义（P＜0.01）,以后维持在较低水平，见表1。
2.5 不良反应 20例患者在放置LNG-IUS早期有3例出现阴道点滴出血或出血,未经任何治疗,3个月后均自然恢复。表1 子宫内膜异位症术后放置左炔诺孕酮宫内节育器疗效观察 （略）
3 讨论
3.1 子宫内膜异位症术后巩固治疗的意义 手术是治疗子宫内膜异位症的主要方法,尽管手术治疗有较高的有效率,但亦有相当高的复发率,特别是保守性手术后。Weeler等［1］报道保守性手术3年累积复发率为13.5％,5年达40.3％。因此提出子宫内膜异位症术后用药,可预防残余病灶的复发，可见子宫内膜异位症术后继续治疗是非常必要的。目前国内对子宫内膜异位症术后继续治疗仍以口服药物为主,由于口服药物多半不良反应较大,停药后复发率高。而LNG-IUS不仅起到治疗作用同时也起到了避孕的作用。本文通过对子宫内膜异位症术后置LNG-IUS的观察,取得了较满意的效果，此法不仅方便、经济、实用，且不良反应小,其治疗作用可达5年,优于其他方法。
3.2 LNG-IUS治疗子宫内膜异位症的机制 近年来研究发现EMs患者在位内膜存在多种分子生物学水平上利于经血反流后种植和生长的异常,创立了“在位内膜决定论”和“源头治疗学说”。LNG-IUS［2］为T型,放入宫腔后可缓慢而稳定地释放低剂量的左炔诺孕酮（20 g/d）,有效时限为5年。子宫内膜局部高浓度的左炔诺孕酮抑制了雌激素受体在子宫内膜的合成,使雌激素的作用减弱,使子宫内膜对血循环中的雌二醇失去敏感性,导致在位内膜及异位内膜病灶萎缩和缩小,减少月经量和可能使子宫缩小,从而减少了EMs术后的复发。在本研究结果中置LNG-IUS后6个月月经量即减少到放置前的（30±10）%,月经期也从放置前的（12.5±3.4）天减少到（6.5±2.4）天,12个月后月经量减少到放置前的（20±5）％,月经期减到（4.8±1.6）天。这充分证明了置LNG-IUS后可明显的减少EMs患者术后的月经量，从而减少或抑制了EMs的复发。LNG-IUS在EMs术后巩固治疗的同时,既可较长时间的应用,又不影响卵巢的功能。LNG-IUS对异位内膜病灶的直接作用,使内膜雌激素受体的合成受到抑制,间接抑制了内膜增殖,导致异位的内膜萎缩，减少了子宫内膜前列腺素的合成。亦可缓解由内膜异位症引起的严重痛经、性交痛和盆腔痛。
3.3 血清CA125监测EMs术后的治疗情况 近年来,普遍认为CA125在诊断子宫内膜异位症和监测治疗方面具有一定的价值，尤其在监测方面［3］。本研究发现血清CA125诊断子宫内膜异位症的阳性率为75.3%,与一般文献报道相近。手术后置LNG-IUS治疗期间,随着临床症状和体征的改善,血清CA125明显下降,能维持在较低水平。此下降可能是由于LNG-IUS释放低剂量的左炔诺孕酮抑制了异位子宫内膜或抑制子宫内膜细胞合成和释放CA125。本组20例患者中,17例治疗前血清CA125水平升高,术后3～6个月明显下降,提示CA125可作为疗效评价和复发预测的指标。
3.4 不良反应发生的原因及预防 本研究结果发现一部分患者在放置LNG-IUS早期,出现阴道点滴出血或出血,这可能与LNG-IUS的机械性压迫引起内膜和血管内皮损伤有关；还可能由于左炔诺孕酮的局部抑制作用强,使子宫壁充血、血管脆性增加,造成反复阴道点滴出血。随着使用时间的延长,阴道点滴出血症状可消失。
综上所述，LNG-IUS能有效改善EMs术后患者的症状和体征，全身不良反应少,而且LNG-IUS可持续释放左炔诺孕酮达5年，延长了EMs治疗的有效期,为EMs的巩固治疗提供了一个方便、经济、有效的治疗途径。
【参考文献】
1 顾美皎.子宫内膜异位症的保守治疗进展．实用妇产科杂志，1992，8（4）：244.
2 魏振河.缓释左炔诺孕酮宫内纤维置入系统的避孕与治疗进展．中国计划生育学杂志，2004，5（103）：317．
3 杨帆，张令浩．CA125与子宫内膜异位症．国外医学：妇产科学分册，1992，19（2）：84．
作者单位：215126 江苏苏州，苏州工业园区胜浦医院妇产科