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【摘要】 目的 结合病例讨论严重多发伤的抢救及治疗。方法 回顾性分析ISS 16～50分的严重多发伤48例。均多部位骨折，达3～20处，次为脑、胸、腹部严重损伤。结果 经积极抢救无一例出现器官功能不全，全部抢救成功。结论 正确判断伤情，了解受伤经过有助于诊断。正确处理各部位的损伤关系，纠正休克去除病因的同时开始预防感染，大剂量糖皮质激素的应用，及时的补充电解质及碱性药物，可早期预防并发症的发生。休克与脑损伤并存时就先纠正休克并以胶体液为主，休克一旦纠正，即处理脑损伤。休克合并肺损伤应尽量避免超量补液，以防引起肺水肿导致ARDS的可能。
【关键词】 严重多发伤；休克；脑挫裂伤；抢救；多发骨折
严重多发伤常常危及生命，治疗中往往会出现多器官功能不全，其死亡率可达100％［1］。我院近10年来抢救ISS 16～50分的严重多发伤48例，无一例出现器官功能不全，全部抢救成功。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男24例，女24例，年龄18～50岁，平均33岁。致伤原因：车祸伤42例，其中骑摩托与汽车相撞12例，骑自行车与汽车相撞24例，轿车撞树6例；挤压伤6例。受伤至入院时间：1 h内18例，5 h 24例，10 h 6例。入院手术时间0.5～2 h 42例，2～10 h 6例。住院时间5～92天，平均62天。
1.2 患者入院时情况 46例患者入院时均重度休克，最低血压0，最高血压30/10 mm Hg。估计内外失血量最少在2000 ml，最多者达4500 ml。受伤部位最少者5处，最多达13处。48例患者都有多部位骨折，最少3处，最多20处骨折，其中颅骨骨折6例，肋骨骨折24例168处，并发血气胸12例，肩胛骨粉碎骨折12例，锁骨骨折6例，肱骨骨折18例24处，尺桡骨骨折12例25处，腰椎骨折18例28处，4例并截瘫，骨盆骨折18例48处，股骨骨折12例18处，开放性骨折24例30处，粉碎性骨折48例78处。脑挫裂伤24例，昏迷时间最短1 h，最长5天。有腹腔内脏破裂的24例，12例并脑挫裂伤，脾破裂12例，肝破裂6例，空肠断裂6例，肠系膜广泛撕裂伤12例。有肺、肝、肾、胃肠、膀胱挫伤24例，其中6例肺挫伤后肺不张。广泛软组织挫伤36例。入院时呈昏迷状态24例。
1.3 治疗方法及结果 48例患者入院后均立即输新鲜血1000～3000 ml，平衡液2000～4000 ml，同时给予大剂量广谱抗生素、止血剂、地塞米松、碱性药物及20％甘露醇静滴，给低潮度大流量吸氧，辅助呼吸等。脑损伤严重纠正休克以胶体液为主。有肺挫伤的患者开始就注意避免超量补液。血气胸的12例立即行胸腔闭式引流。同时进行手术准备，立即清体表伤口，减少出血量，妥善固定四肢长骨骨折。24例昏迷患者行腹腔穿刺，均抽出不凝血，血压回升至75/50 mm Hg后立即行剖腹探查。结果6例脾破裂行脾切除。6例脾破裂切除后探见空肠断裂，广泛肠系膜、结肠系膜撕裂，行一期空肠端端吻合，肠系膜、结肠系膜修补。6例肝破裂1～2处分别为长5～7 cm，深2.5～3 cm，予以修补。6例广泛肠系膜撕裂，巨大腹膜后血肿，右肾、肝、胃、肠、膀胱挫伤，行肠系膜修补术。24例腹腔内吸出积血1500～4200 ml,术中输血1000～4000 ml,24例开放骨折患者给予止血措施抗休克血压平稳后行清创骨折内固定，其中6例合并脾破裂。以上42例患者急症手术后休克得到控制，予以密切观察，住监护室，每日查血常规、血生化、肝功、肾功，及时调整治疗方案。腹部手术患者及胃肠挫伤者给予胃肠减压，静脉营养，术后1～5天开始进食，2～7天病情开始稳定，闭合骨折行内固定术。1例脑挫裂伤并L2骨折，右股骨上段粉碎骨折，内外踝骨折，广泛软组织挫裂伤患者，抗休克治疗2天后血压平稳，行骨折切开复位内固定术。6例肺挫裂伤合并右肺不张患者系痰液黏稠无法咳出，阻塞右肺气管所致，经多方治疗5天后以支气管镜吸出黏稠痰70 ml而缓解。本组患者无一例发生感染和出现多器官功能不全及其他严重并发症。
2 讨论
2.1 正确判断严重多发伤伤情 从本组病例可以看出，严重多发伤最常见的原因是交通事故伤，其损伤机制复杂，因此了解车型、车速、撞击部位、车内人员位置、有无保护措施等尤为重要。本组12例骑摩托与汽车相撞者均无头盔，且车速都很快，所以损伤严重，除有重度脑挫伤外，均有胸、腹部严重损伤和多发骨折。6例轿车撞树车速100 km/h，其中一例5人均重伤，该例患者因睡觉毫无准备，碰撞挤压最重，导致重度脑挫裂伤，右头面部广泛挫裂伤，肠系膜、结肠系膜广泛撕裂伤，肝、肾、胃肠、膀胱广泛挫伤并血肿，右腹膜后巨大血肿，左肩胛骨粉碎骨折，左锁骨骨折，左尺骨骨折，骨盆双耻骨、坐骨支骨折，左髂骨骨折等10余处严重损伤。了解这些情况后，18例患者在处理上保证了及时准确，挽救了生命。
多发伤最常见的损伤部位为四肢骨折及颅脑伤，其次为胸部及腹部。骨折的诊断一般不难，且很少导致死亡。但颅脑及胸腹部的损伤有时不易很快被发现，其症状体征易互相掩盖［2］。如颅脑损伤有颅内高压时，失血性休克的脉率和血压等指标会受影响，在颅内高压时使用脱水剂，每小时的尿量及血细胞比容可出现正常的假象。因此，处理这类患者，在积极抗休克、抗感染、治疗的同时，全面查体尤为重要，检查患者神志，头部有无伤痕，瞳孔大小，对光反射如何，可以了解患者有无颅脑损伤。仔细认真的胸部检查可以早期发现有无肋骨骨折、血气胸，本组12例经检查气管移位，胸前叩鼓音、后背叩实音（患者平卧）呼吸音消失，立即床旁拍片证实为血气胸而得以及时处理。对昏迷患者除常规腹部检查外，应反复腹穿，以确定有无内脏破裂发生，本组24例均是在患者神志不清的情况下腹穿抽出不凝血而确定诊断的。
2.2 注重各部位损伤在处理上的关系 肢体骨关节损伤早期一般不会威胁生命，可以妥善固定后紧急处理致命伤，但开放骨折应在手术处理其他致命伤同时，如伤员一般情况许可同时手术治疗，以减少进一步损伤。闭合骨折也应在伤员其他部位伤经手术处理后，如生命体征稳定条件允许早期手术复位固定，以防止脂肪栓塞和ARDS的发生，便于术后护理减少并发症。本组42例急症手术的患者在术后2～7天病情稳定后即行骨折内固定术，无一例发生并发症。
对于伴有颅脑损伤的多发伤患者，在处理上既要重视颅脑损伤的积极处理，又不要延误胸腹部伤的探查机会。经初步检查认为颅脑损伤暂不致命时，应立即手术治疗胸腹部损伤，一旦出血停止，休克得到纠正，马上行头部CT检查，进一步处理颅脑损伤。本组12例脑挫裂伤患者均在剖腹探查切除破碎脾及修补撕裂的肠系膜后行CT检查确诊的。但如果患者有脑疝可能时，则应在抗休克治疗的同时做头部CT，手术则同时进行，以防加剧脑水肿和脑缺氧出现脑疝。
多发伤中胸腹多发伤也不少见，胸部伤送到医院的多为肋骨骨折及血气胸。合并心脏及大血管损伤的，由于我国急救网络的不健全，院前急救不及时，送到医院的时间偏长，往往死于现场或途中。因此除无血气胸的肋骨骨折外，在建立快速静脉通道输血输液抗休克的同时即可行胸腔闭式引流，以便观察出血量并保证麻醉及其他部位手术的进行。本组1例左肩胛骨粉碎骨折，左4～6肋骨骨折，左侧血气胸，肝破裂，失血性休克，脑挫裂伤，即在纠正休克同时进行左胸腔闭式引流后剖腹探查的，在术后3天行左肩胛骨切开复位内固定。
2.3 预防并发症的发生 严重多发伤创伤严重，伴以出血，休克发生率极高，本组48例均伴重度休克，因此积极抢救休克是首要措施。伴随休克的纠正，原发病的去除，相继而来的严重并发症是感染、电解质紊乱、代谢性酸中毒、脂肪栓塞综合征、ARDS等，而这些并发症又是造成多器官功能不全而使抢救不成功的关键。早期大剂量应用广谱抗生素，是防止感染必不可少的，应在抗休克治疗的同时应用抗生素，防止感染发生。本组48例均在一入院即给予大剂量广谱抗生素，无一例发生感染。抗休克早期我们即给予大剂量地塞米松，因为糖皮质激素能抑制脂质过氧化反应，减少自由基的生成，改善组织代谢，纠正局部酸中毒，稳定细胞膜离子通道，促进Ca2+外流［3］。防止由于骨折引起的严重并发症脂肪栓塞综合征［4］。入院早期给予碱性药物，是防止代谢性酸中毒的重要手段。同时手术后监测血生化改变。及时补充电解质，是预防电解质紊乱必不可少的。对于颅脑损伤有颅内压增高及脑水肿的患者，应以先纠正休克为主，因为这时脑与其他脏器一样处于低灌注状态，待失血制止，血流动力稳定时再用脱水剂。而颅脑损伤严重颅内压力高时尽量用胶体液纠正休克。对伴有肺挫伤的患者大量输入液体有引起肺水肿导致ARDS的可能，我们尽量避免超量补液，尽可能利用监测手段，一旦休克纠正立即严格控制补液量，并给予适量利尿剂。
【参考文献】
1 王爱民，蒋祖言，彭学良，等.多发骨折内出血后MODS抢救成功.中华创伤杂志，1995，11：307.
2 陈维庭.严重多发伤诊治中的几个问题.中华创伤杂志，1995，11：297.
3 段天保，朱庆仑.急诊抢救重度创伤性休克157例分析.中华创伤杂志，1995，11：177.
4 张佰勋，滕青山，马承宣,等.地塞米松对脂肪栓塞综合征防治作用的实验研究.中华创伤杂志，1995，11：205.
作者单位：253009 山东德州，中国水电十三局医院