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【摘要】 目的 探讨腹腔镜胃癌手术的护理经验。方法 总结我院2003年12月～2007年12月40例腹腔镜胃癌根治术患者的护理措施。结果 40例患者除1例因术中发现肿瘤侵犯胰腺头部而中转开腹外，余39例均顺利完成腹腔镜手术。结论 腹腔镜胃癌根治术是安全可行的,但作为一种较新的手术方式,手术难度大,术前应充分做好患者的心理护理,术后严密观察患者的生命体征和腹部体征,预防并发症的发生,使患者早日恢复。
【关键词】 胃癌；腹腔镜；护理
自Kitano［1］于1994年报道了首例腹腔镜辅助下胃大部分切除术治疗早期胃癌以来，腹腔镜胃癌根治术不断发展。文献报道至2005年底在日本已施行腹腔镜胃手术近6000例［2，3］，腹腔镜胃癌根治术已成为治疗早期胃癌的标准术式之一，但在国内腹腔镜胃癌根治术尚处于探索阶段，目前仅少数医院开展［4］。我院自2003年12月开始开展腹腔镜胃切除术治疗胃癌，至2007年12月共施行40例，现将护理资料报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 我院自2003年12月～2007年12月共行腹腔镜胃癌根治术40例。其中男28例,女12例，年龄26～77岁，平均（56.68±10.78）岁。临床症状包括腹痛20例，黑便9例，腹胀9例，其余2例于体检时偶然发现。术前均行腹部CT增强检查及胃镜检查，经活检确诊为胃癌。术前检查均未提示有远处转移。
1.2 结果 40例患者除1例因术中发现肿瘤侵犯胰腺头部而中转开腹外，余39例均顺利完成腹腔镜手术。手术时间200～420 min，平均（295.39±50.38）min;术中出血50～600 ml，平均出血量（148.55±96.45）ml。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 评估患者对疾病的认知程度,耐心讲解腹腔镜手术相对开腹手术的一些优势、治疗的效果,与患者及家属多沟通,多交流,消除患者的思想顾虑,树立战胜疾病的信心。
2.1.2 术前准备 术前常规检查:血常规、血型、电解质、肝功能、术前免疫、凝血功能、X线胸片、心电图、胃镜或CT,老年人常规行肺功能检查,评估患者的重要脏器功能和营养不良程度,是否耐受手术。
2.1.3 肠道准备 术前禁食8 h,禁水4 h,以防因麻醉或手术过程中所致的呕吐而引起窒息或吸入性肺炎;术前晚清洁灌肠,以防术中患者麻醉后肛门括约肌松弛,大便排出,增加手术污染机会,还可防止术后发生腹胀。
2.1.4 呼吸道护理 评估患者是否有吸烟史和呼吸道疾病史,告诫患者术前戒烟,避免感冒,向患者宣教术后深呼吸、有效咳嗽的必要性,能有效预防肺不张、肺炎的发生,并演示如何做深呼吸和有效咳嗽,还让患者演示。
2.2 术后护理
2.2.1 生命体征观察 监测血压、脉搏、呼吸，每小时4次，体征平稳后改常规或其他生命体征要求,若患者诉口干,轻度烦躁,脉搏加快（100次/min以上）,尿量少,就要考虑患者是否存在血容量不足引起的早期休克,休克可以从患者的神志、口渴、皮肤黏膜的色泽、温度、血压、脉搏、周围循环、尿量这些方面来评估,而早期休克血压往往无明显改变。
2.2.2 疼痛护理 评估患者疼痛的部位、性质、持续时间,若有静脉麻泵或硬膜外麻泵,要告知如何正确使用镇痛泵,可能会有头昏、恶心、呕吐等不良反应。
2.2.3 伤口护理 术后应观察伤口有无出血、渗血、渗液、敷料脱落及感染的征象。若伤口有渗血、渗液,及时更换敷料,若出血量较多,及时通知医生,找出原因及时处理。
2.2.4 饮食和营养支持 术后禁食,胃肠减压,待肛门排气后,开始进流质和半流质饮食,8～10天后进软食,禁食期间,给予营养支持,一般行TPN支持，TPN输注过程中如果患者出现头晕、心慌、出冷汗等现象,及时监测血糖,如果血糖大于11.1 mmol/L，要及时通知医生。
2.2.5 引流管护理 术后一般有胃管、腹引管和导尿管,保持各引流管妥善固定,引流通畅,防止引流管阻塞、扭曲、折叠和脱落等,观察引流物的量、颜色和性状；胃肠减压要保持有效的负压，每班关注肠蠕动和肛门排气情况。一般腹引管引流量为20～50 ml/d，为淡红色，进食后再考虑拔管。引流管是观察腹腔是否出现并发症的一个窗口,应引起高度重视［5］。
2.2.6 早期活动 腹部手术患者一般在术后12～24 h肠蠕动完全消失，随着时间的延长而逐渐恢复，一般在术后48～72 h，整个肠道蠕动恢复正常，开始排便排气，所以腹部手术后早期功能锻炼，对促使胃肠功能恢复，预防腹胀，促进血液循环，对缩短手术恢复期，尽早恢复日常生活能力有着重要的作用［6］。
2.2.7 并发症的观察和护理 （1）术后出血：一般发生在术后24～48 h，术后24 h内可从胃管内流出少量暗红或咖啡色胃液，若术后短期内从胃管流出大量鲜血，甚至呕血或黑便，持续不止；或腹引管连续2 h引流200 ml以上血性液体，护士应马上通知医生，进行心电监护，吸氧，开通静脉通路，按医嘱急查血常规，备血、输血，做好再次手术的准备。（2）吻合口瘘：一般发生在术后5～7天，组织愈合不良如缝合不够紧密，吻合口张力过大或因低蛋白血症、组织水肿等均可引起。表现为患者持续高热或进食后突发高热,引流管引出流质食物或粪性液体，一般处理禁食、胃肠减压,营养支持,若出现严重腹膜炎的患者，须立即手术。（3）吻合口梗阻：一般发生在术后7～10天后,已服流质情况良好的患者,在改进半流质或不消化食物后突然发生呕吐,经禁食后,轻者3～4日自愈,严重者呕吐频繁,可持续20～30天,处理禁食、胃肠减压、输液、输血和应用皮质激素治疗,但切忌再次手术。（4）腔镜手术引起的并发症：肩背部酸痛和皮下气肿是轻微的并发症。皮下气肿是由于CO2向皮下软组织扩散引起,无需特殊处理,气肿自行吸收;双肩部酸痛多因残留于腹腔内的CO2刺激膈神经引起,一般在1天后消失。
3 小结
患者术后2～6天恢复肠蠕动,平均时间（3.68±1.21）天;术后2～7天开始进食流质,平均时间（3.82±1.43）天;术后7～19天出院,平均时间（9.08±3.31）天,中位时间8天。因此腹腔镜胃癌根治术是安全可行的,能达到肿瘤根治的要求,具有创伤小、出血少、术后恢复快等优点,但作为一种较新的手术方式,手术难度大,术前应充分做好患者的心理护理,术后严密观察患者的生命体征和腹部体征,预防并发症的发生,使患者早日恢复。
【参考文献】
1 Kitano S,Iso Y,Moriyama M,et al.Laparoscopic assisted Billroth I gastrectomy.Surg Laparoac Endosc,1994,4：146-148.
2 Kitano S,Shiraishi N.Minimally invasive surgery for gastric tumors.Sury Clin N Am,2005，85:151-164.
3 Kitano S,Shiraishi N.Current status of laparoscopic gastrectomy for cancer in Japan.Surg Endosc,2004,18:182.
4 王自强，余佩武，蔡志民，等.腹腔镜与开腹远端胃癌根治术同期临床对比研究.中国实用外科杂志，2006,26（5）:359-363.
5 苏艳华，王萍.胃癌根治术后各种引流管的观察及护理.中国实用乡村医生杂志，2004,11（3）:23.
6 陈永彤，方文，诸蕊玉.腹部术后早期锻炼对胃肠蠕动功能恢复的影响.中华护理杂志，2001,36（11）:834.
作者单位：310016 浙江杭州，浙江大学附属邵逸夫医院普外科