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【摘要】 目的 探讨老年病区医院获得性肺炎（HAP）的临床特点及治疗策略。方法 对56例老年HAP进行回顾性统计分析。结果 HAP在高龄老年人伴有慢性基础病50例，占89.3%，有痰培养结果的37例，依据痰药敏结果选用药物。其他为经验性选药，疗程7~14天。45例症状体征明显改善，占80.4%。死亡11例，病死率为19.6%。结论 在治疗HAP中，重视药物选择及治疗策略，是提高HAP的治愈率，减少死亡率的有效措施。
【关键词】 交叉感染 老年肺炎 医源性疾病 治疗策略
近年来，医院获得性肺炎（HAP）发病率呈上升趋势，其主要原因为耐药菌株增多，治疗困难，后果严重，病死率高。现对我院一部两个老年病区，近一年多来诊治HAP患者的临床特点和治疗策略分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院一部两个老年病区自2006年1月~2007年9月，住院患者1 807例。参照我国1990年制定的《医院内获得性支气管炎-肺炎诊断标准》［1］。HAP 56例，发病率为3.1％，其中男30例，女26例。年龄65～93岁。65~69岁2例，70～79岁28例，80～89岁20例，≥90岁6例。合并两种以上慢性疾病者50例，占89.3％，其中脑血管病40例，充血性心力衰竭36例，高血压病34例，糖尿病18例，慢性阻塞性肺疾病10例。入院14天后感染的36例，占64.3％。
1.2 临床表现 56例均有不同程度的咳嗽、咯痰，发热21例，肺部出现干湿性啰音35例。血常规白细胞总数≥10×109 26例。中性粒细胞≥80％32例。胸部X线检查与入院时比较，显示新的炎性病变45例，均为点、片状阴影。
1.3 痰培养结果 痰培养检出菌种17株，其中革兰阳性杆菌4株，革兰阴性杆菌13株。19例未取得痰标本，无痰培养结果。
2 结果
37例患者除依据痰药敏结果给药外，其他为经验性治疗，含酶抑制剂的复合抗生素，同氨基糖苷类或喹诺酮类联合应用。半合成青霉素或头孢菌素类常与甲硝唑联合应用。疗程7～14天，痰培养检出的17株细菌对5种抗生素产生耐药（见表1）。其中6例曾因治疗效果差反复更换抗生素，疗程均超过15～20天。经抗感染治疗及支持疗法，症状体征明显改善45例，占80.4%。死亡11例，病死率19.6％。3例为金黄色葡萄球菌，1例为绿脓杆菌，7例为混合菌感染。其中9例年龄超过80岁。表1 17株细菌对5种抗生素耐药率比较
3 讨论
HAP发生率报道不一，据美国疾病控制中心调查表明，约占出院患者的0.6％，我院老年病区发病率高达3.1％，明显高于以上数字。可能与综合因素有关，HAP发病的明显因素如下。
3.1 大部分患者伴有各种严重的基础病变或有严重的疾病状态 本组资料中89.3％为患有2种以上的慢性基础疾病。其中患有脑血管病40例，占71％，吸入性肺炎常是脑血管病中吞咽困难的主要并发症。
3.2 高龄患者HAP发病率增加与营养状况、有慢性肺部疾病和免疫抑制等因素有关 本组资料中56例老年患者中，年龄≤80岁为50％，＞80岁为46％。已有资料显示老年肺炎的发病率随年龄的增加而增加。老年HAP与其他类型肺炎有相似的临床特点：（1）症状不典型：本组中有程度不同的咳嗽、咯痰伴发热症状21例，仅占37.5％。肺部有干湿性啰音35例，占62.5％。血常规中白细胞总数异常26例，占46.4％。中性粒细胞＞80％32例，占57.1％。胸部X线显示新的炎性病灶50例，占89.3％。提示：老年人感染机会多，是由于组织器官的退化、免疫防御功能的下降、带菌状态的增多，抗感染能力的降低所导致，感染时由于机体的反应差，临床表现不典型或不明显，常被原发病的表现掩盖，易造成早期诊断困难而贻误诊治。（2）基础病多：常合并吸入因素。据一项病原菌调查显示：老年重症吸入性肺炎中混合性细菌感染占55％，其次为革兰阴性杆菌感染占49％，厌氧菌感染占16％，金黄色葡萄球菌占12％，可见老年重症吸入性肺炎以混合性细菌感染居多，厌氧菌亦常见。本组资料中老年人患有脑血管病者74％，慢性阻塞性肺疾病者17.8％，与长期卧床、免疫功能低下造成呼吸道黏膜清除功能下降，中枢神经系统病变造成吞咽反射失调有关，导致误吸。
3.3 医疗干预，使宿主免疫防御机制受损［2］ 如气管介入操作，呼吸治疗器消毒不严格，医护人员的手或手套也可成为直接感染源，应加强这方面的防护。本组资料中64％的患者，入院2周后发现HAP，此时应引起临床医师的高度重视。本组痰检出病源菌革兰阴性杆菌57％，革兰阳性球菌为金黄色葡萄球菌，革兰阴性杆菌对多种抗生素均产生不同程度的耐药。18.7％的患者因治疗效果差，反复更换抗生素，提示HAP目前的难治性。革兰阴性杆菌耐药的机制主要是由于产生了质粒介导的超广谱β－内酰胺酶造成抗生素应用受限。金黄色葡萄球菌对万古霉素敏感，但死亡者中3例为金黄色葡萄球菌感染，考虑与高龄（＞80岁）伴有多脏器功能衰竭、对药物在体内敏感性差有关。本组3例，因多种抗生素治疗无效，更换为碳青酶烯类抗生素后效果显著。因此类药物自身特殊的抗酶结构，耐药性目前没有明显产生，在中重度HAP可显示出其独特的临床地位，减少感染病死率。
对于老年吸入性肺炎的治疗选用恰当的抗生素很重要，如果患者合并有牙龈炎、坏死性肺炎、肺脓肿或臭痰，则提示存在厌氧菌感染的可能，应兼顾抗厌氧、需氧和兼性需氧菌的治疗。传统的抗厌氧菌治疗，如青霉素和克林霉素对厌氧菌敏感性已经下降，新喹诺酮类药物对厌氧菌高度敏感，且对其他需氧菌和兼性需氧菌治疗有效。尤其是对混合感染的吸入性肺炎疗效显著。
目前，在实验室尚无检测厌氧菌的条件下，临床参考依据又不足，仅凭经验性治疗。考虑有吸入因素时应选用覆盖厌氧菌的抗生素，联合应用对老年HAP尤为重要。
【参考文献】
1 中华医学会呼吸病学会.医院内获得性支气管—肺炎感染诊断标准（试行方案）.中华结核和呼吸杂志，1990，13（6）：372.
2 郭英江，崔德健.医院内下呼吸道感染患病率及病原菌分析.中国实用内科杂志，2000，20（7）：415.
作者单位：100034 北京，北京中医药大学附属护国寺中医医院老年病区