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【关键词】 联合麻醉 参附 下肢手术
近年来，腰麻-硬膜外联合麻醉技术日趋成熟，以往的经验认为，高龄合并高血压、冠心病、肺心病的患者禁用或慎用腰麻，我院通过不断摸索、实践，自2006年以来，在骨科高龄患者的下肢手术中，应用了椎管内联合麻醉，静脉推注参附注射液取得了满意的麻醉效果，血流动力学稳定，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 ASAⅡ～Ⅳ级骨科下肢手术患者90例，男48例，女42例，年龄70～93岁，体重46～78 kg，手术为全髋置换术、髓内针内固定、髌骨、胫腓骨骨折内固定等下肢手术。其中大部分患者合并有冠心病、高血压、肺心病、脑梗死等，将患者随机分为两组，每组45例，分别为硬膜外组（EA组）、腰硬联合组（CSEA组）。
1.2 麻醉方法 两组患者做充分术前讨论，稳定病情，无麻醉前用药，入手术室后开放静脉，输入6%羟乙基淀粉（200/0.5，盈源）500 ml，滴速为15 ml/min，监测BP、SpO2、HR、ECG，面罩吸氧，FiO2为28%～35%，两组穿刺点均选择L2~3，EA组穿刺成功后向头置管3.5 cm，平卧位后向硬膜外导管注入1.6%利多卡因4 ml为试验量，硬膜外追加配药为0.5%罗哌卡因。CSEA组先将手术台调至头高15°，患侧在下，采用一次性CSEA穿刺针，待脑脊液流出后，根据ASA分级、心功能及脊柱长短情况，缓慢匀速注入重比重0.5%布比卡因1.7～2.3 ml，退出腰穿针，向头置管3.5 cm，同时静脉推注参附注射液50～70 ml侧卧3 min，观察并调整平面使之不高于T10水平，如效果欠佳，于外腔注入0.9% NaCl 5~10 ml［1］，缓慢将患者改为平卧位。两组患者均当HR＜50次/min时，静脉注射阿托品。血压下降低于基础血压30 mm Hg或低于100/60 mm Hg时，用麻黄碱5～10 mg静脉注射，两组患者术后均于硬膜外行PCEA镇痛。
1.3 观察指标 麻醉诱导时间：由椎管内给药到切皮的时间。手术时间：由切皮到缝完皮肤的时间。麻醉效果：优，患者无不适；良，患者轻微不适或有止血带不适感；差，有明显疼痛，需改全麻完成手术。血流动力学情况：以麻黄碱用量判定循环紊乱指标。硬膜外追加局麻药用量。
1.4 统计学方法 计量资料用均数±标准差（±s）表示，麻醉诱导时间、手术所需时间、硬膜外用药量均用u检验，麻醉效果用χ2检验处理。
2 结果
两组患者在年龄、性别、体重、ASA分级、手术时间上差异均无统计学意义，CSEA组麻醉效果优良者占多数，见表1，硬膜外腔局麻药用量少，对血流动力学影响小，较之EA组有明显差异（P＜0.01），见表2。表1 两组麻醉效果比较注：经χ2检验，两组间有效率差异有统计学意义，P＜0.05表2 两组诱导时间、手术时间、硬膜外腔局麻药用量、麻黄碱用量比较 经统计分析，两组间麻醉诱导时间及麻黄碱用量差异均有统计学意义（P＜0.05）；局麻药用量间比较差异有统计学意义（P＜0.01），手术时间比较差异无统计学意义。
3 讨论
随着医疗水平的提高，骨科手术高龄患者呈增加趋势，高龄且高危者麻醉的关键是减少对心肺功能的干扰，缩短麻醉诱导时间，尽量减少局麻药用量，同时取得满意的镇痛效果，单纯硬膜外麻醉诱导时间长，易发生阻滞不全，患者由于疼痛引起血中儿茶酚胺分泌增高［2］。而单纯腰麻用药量大（一般为2.5～3 ml），平面扩散广，不易控制，对循环干扰大，以往禁用或慎用。而小剂量重比重椎管内联合麻醉汲取了腰麻和硬膜外的优点，平面易控制，起效快，镇痛肌松确切，从而缩短了手术麻醉时间。平面控制在T10以下不影响呼吸，局麻药用量少，对高龄患者极为有利［3］。参附有扩冠、抗心衰、抗心律失常，保护血管内皮的作用，对正常血压和继发性高血压无显著影响［4］。能防止老年患者心肌缺血、心搏骤停的发生。总之，在高龄患者的手术中应用椎管内联合麻醉，同时静脉预注参附液，是一种安全有效的麻醉方法。
【参考文献】
1 李德龙,陈彦青,刘国荣.硬膜外腔注射生理盐水对腰-硬联合麻醉的影响.临床麻醉杂志，2007,23:502-503.
2 谢荣,刘亚平.我国临床应用硬膜外阻滞的调查报告.中华麻醉学杂志,1991,11:329-331.
3 夏军.罗哌卡因腰-硬联合麻醉在高龄患者下腹部及下肢手术中的应用.临床麻醉学杂志,2005,21:859.
作者单位：150040 黑龙江哈尔滨，黑龙江中医药大学附属第一医院