腰-硬联合麻醉在老年患者下肢手术中的应用

【摘要】  目的 探讨腰硬联合麻醉在老年患者下肢手术中的应用。方法 选择60例择期下肢手术患者，ASAⅠ~Ⅲ级，年龄65~83岁。患者入手术室后开放静脉，预先输入平衡盐溶液补充血容量。患者侧卧，于L3~4或L2~3先行硬膜外穿刺成功，后以针内针法行腰麻，穿刺突破硬膜后，穿刺针斜面向下注入0.5％左旋布比卡因1.5~2.5 ml，将腰麻针退出，从硬膜外穿刺针置入硬膜外导管，调整平面。监测血压、脉搏、呼吸、心电图、尿量等生命体征，观察麻醉效果。若60~90 min后SA平面不能满足手术要求，则通过硬膜外导管给1.5％碳酸利多卡因3~8 ml，后视手术时间长短适当追加硬膜外用药。结果 全部病例阻滞范围均在T10以下，显效时间短，麻醉效果满意，术后恶心呕吐3例，未见头痛等其他不适症状。结论 通过联合麻醉绝大部分患者麻醉效果均满意、并发症少，简便易行。

【关键词】  腰硬联合麻醉；老年患者；下肢手术

 腰麻联合硬膜外麻醉（CSEA）与单纯腰麻（SA）或连续硬膜外麻醉（CEA）比较，具有起效迅速、阻滞效果完善、麻醉作用时间和阻滞平面易于控制的优点，同时可以进行术后镇痛，现已广泛应用在下腹部以下的麻醉。本文旨在观察腰麻联合硬膜外麻醉（CSEA）在老年患者下肢手术中的应用并将结果报告如下。

    1  临床资料

    11  一般资料  选择60例择期下肢手术老年患者，ASAⅠ~Ⅲ级，男36例，女24例，年龄65~83岁，体重48~76 kg。其中，人工股骨头置换术18例，人工全髋置换术8例，膝关节置换术2例。术前合并冠心病3例，高血压18例，慢性支气管炎6例，糖尿病2例，心电图异常28例。术前血、尿、便常规均在正常范围。

    12  麻醉与监测  术前30 min肌注咪唑安定2~3 mg、阿托品0.5 mg，入室后首先开放静脉通道，监测血压、脉搏、呼吸、心电图、血氧饱和度和尿量等生命体征作为麻醉前基础值，麻醉前预先输入平衡盐溶液补充血容量。患者侧卧，于L3~4或L2~3先行硬膜外穿刺成功，后以针内针法行腰麻，穿刺突破硬膜后注入0.5％左旋布比卡因1.5~2.5 ml，将腰麻针退出，从硬膜外穿刺针置入硬膜外导管，平躺5 min后硬膜外给予1.5%碳酸利多卡因3～5 ml，调整平面。术中均吸氧，监测血压、脉搏、呼吸、心电图、血氧饱和度和尿量等生命体征。若BP下降＞30％，静脉给予麻黄碱10~15 mg，HR＜50次/min，给予阿托品0.3 ~05 mg。术中按10 ~15 ml/（kg·h）静脉输入复方乳酸钠和6%羟乙基淀粉液，视出血情况输入适量红细胞悬液。若60~90 min后SA平面不能满足手术要求，则通过硬膜外导管给1.5％碳酸利多卡因3~8 ml，后视手术时间长短适当追加硬膜外药。

    13  观察指标  记录麻醉后5 min、10 min、15 min、30 min、手术结束时BP、HR和SpO2值；采用针刺法测定疼痛阻滞平面，评定镇痛效果。镇痛效果：优（未用任何辅助用药）、良（只辅用少量镇静药静注）、中（辅用镇静药和阿片类药静注）、差（改全麻完成手术）。

    14  统计学分析  所得数据用均数±标准差（x±s）表示，经SPSS 12.0统计软件处理，P＜005为差异有显著性，P＜0.01为差异有非常显著性。                          

    15  结果  蛛网膜下腔注药后2~4 min出现麻醉平面，20 min麻醉平面固定，阻滞平面均控制在T10以下。术中镇痛优良者49例（81%），无改行全麻的病例。麻醉后5 min 血压与基础值比较有显著下降，心率稍有增快；其他各时间组血压与基础值比较有下降，差异无显著性，心率变化不大。所有患者SpO2值术中均维持在96%以上。术后随访恶心呕吐3例，未见头痛等其他不适症状。

    2  讨论

　　以往认为老年人机体各系统的功能及代偿能力有一定退变，尤其合并有高血压、心肺功能不全等的患者使用腰麻常属相对禁忌。而在本组病例中，所有患者均获得确切、满意的麻醉效果。我们研究证实CSEA不但可充分发挥腰麻与硬膜外麻醉各自的优点，而且具有麻醉药用量小，作用发挥快，效果确切，肌松效果好，对循环及呼吸影响轻微，手术时间不受限制，便于术后硬膜外止痛等优点。适于老年患者下肢手术中应用。蛛网膜下腔注药后再行硬膜外置管的时间对麻醉平面的影响受患者硬膜外腔的解剖和麻醉医师的操作水平影响而变化很大。文献报道，由于硬膜外腔置管不顺利，从而失去对麻醉平面的控制，造成患者呼吸循环危象。麻醉平面受患者硬膜外腔的解剖和麻醉医师的操作水平影响而变化很大，所以要求麻醉医师技术要熟练［1］。腰麻（SA）后头痛是腰麻最常见的并发症之一，其主要原因系脑脊液经穿刺孔漏出所致，故穿刺针的粗细与麻醉后头痛的发生率显著相关。我们采用新型腰穿针（25G及铅笔头样针）缩小硬脊膜上的针孔直径、不引起脊膜切割伤，脑脊液漏出液较少［2］。部分病例血压下降，考虑为用药量相对过大，患者术前血容量不足，使阻滞范围异常扩大，但均未出现呼吸抑制，经输液、麻黄碱处理后，血压回升至正常水平。故麻醉前应对患者充分评价，严格掌握左旋布比卡因用量，注药速度宜缓慢，并加强观察。通过本组研究发现，腰麻联合硬膜外麻醉（CSEA）起效快、效果确切、不良反应少，并可用于术后镇痛。

【参考文献】
  1 涂恩平，吴新民.腰麻联合硬膜外阻滞严重并发症2例.中华麻醉学杂志，1999，19（6）:375.

2 刘俊杰,赵俊.现代麻醉学,第2版.北京:人民卫生出版社，1997，645-646.

作者单位：湖北远安，远安县中医院麻醉科