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【摘要】 目的 了解小儿心肌炎（VMC）的临床特征以帮助诊断及治疗评价。方法 将我科2005年12月~2007年12月收治的可疑心肌炎患儿，经过诊断性检查，结合起病情况综合分析。结果 小儿心肌炎多见于6个月~3岁患儿，以呼吸道感染及轮状病毒感染后3~5天内发病最多。其症状及体征以呼吸急促，面色青紫，夜间哭闹，神、纳差等非特异性表现为主。诊断性检查，心电图表现多数为ST-T改变及QT改变为主，彩色多普勒超声心动图以二、三尖瓣反流为主。心肌酶谱及cTnI联合诊断特异性高。对心肌炎采用综合治疗效果好。结论 小儿心肌炎临床特征表现不典型，呈非特异性，治疗效果好。
【关键词】 心肌炎；诊治；儿童
小儿心肌炎（VMC）在临床上并不少见，因其表现轻重不一，除了心律失常易被发现外，由于多为非特异性表现，临床易疏忽造成漏诊。为此，我科于2005年12月~2007年12月对可疑心肌炎患儿予以相应的检查，选择符合心肌炎诊断的100例进行诊断治疗分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 可疑心肌炎患儿150例，按1999年9月昆明“全国小儿心肌炎，心肌病学术会议”修订诊断标准，检出心肌炎100例（100/150），其中男69例，女31例;年龄0～5个月24例，6个月～3岁62例，3～6岁10例，6～14岁4例。
1.2 起病情况 VMC组就诊前1～3周有上呼吸道感染史（26%），肺炎（14%），轮状病毒肠炎（44%），其他（16%）。首发症状与体征：呼吸急促28%，面色青紫11%，心律失常9%，夜间哭闹13%，神、纳差30%，心慌9%。其常见体征依次为早搏、心动过速、心尖区第一心音低钝、新的心脏杂音。
1.3 诊断性检查 全部病例进行心电图、心肌酶谱、X线胸片及彩色多普勒超声心动图检查。因条件限制不能进行病毒病原学检查。该100例患儿有心电图改变者76例，其中ST-T改变35例，Q-T间期延长7例，频繁早搏15例，1～2度房室传导阻滞4例，其中心电图重叠异常15例。X线胸片检查，发现心脏扩大9例（占9%）。彩色多普勒超声心动图检查，发现单纯心脏扩大15例，合并二尖瓣、三尖瓣反流9例，合并心包积液1例，合并射血分数、缩短分数下降4例（即4例重症VMC患儿），总异常率29%。100例患儿做心肌酶谱检测均有CK升高，CK-MB大于CK总量6%，心肌酶谱异常同时检测cTnI和CK-MB，两者均升高23例（包括4例重症VMC），两者均正常35例，cTnI升高但CK-MB正常8例，CK-MB升高但cTnI正常33例，CK-MB升高的阳性率为56.6%（56/99），高于cTnI升高的阳性率31.3%（31/99），P＜0.05。cTnI和CK-MB正常，本文也有6例，因此心电图结果必须结合临床及其他辅助检查来综合诊断。
1.4 治疗 对明确病例除了原发病的治疗外，常规进行能量合剂、大剂量维生素C、1，6-二磷酸果糖、黄芪及加用高氧液的治疗，对难治性及重症心肌炎加用高效丙种球蛋白和激素治疗。一般输液治疗2周以上，以后改为口服果糖、维生素C、ATP等治疗3~6个月,期间每1~3个月复查心肌酶谱和心电图，每3~6个月复查X线胸片及彩色多普勒超声心动图检查。病情明显好转者77例，病情好转不明显23例。
2 讨论
小儿心肌炎发病年龄多在6个月~3岁，考虑与该阶段儿童免疫力低下有关。VMC的临床表现无特异性，常被原发病掩盖病情，有时候症状轻微易被疏忽。但胸闷、乏力等症状与心肌损伤差异有非常显著性，可帮助临床诊断。心电图是VMC诊断的重要指标，因为VMC是心肌组织的炎症反映，包括心肌变性、坏死，这些改变必然在ECG上反映出来。本文资料也显示100例VMC患儿ECG异常76例（占76%），与心肌损伤有相关性，但是临床上仍有部分心肌炎患儿心电图表现完全正常。24 h动态心电图就是一种很好的检查手段，它能发现一过性或潜在性心律失常，对心肌炎的诊断更有重要意义。心脏彩超是目前临床上应用最为广泛的非创伤性测定心脏大小和功能的工具。本文资料显示，阳性率达29%，其中单纯扩大15%，而CXR发现心脏扩大仅占9%，ECG无一例提示心脏扩大，说明心脏彩超反映心脏病变很敏感，对VMC早期轻型病例不易漏诊。中、重型VMC心脏彩超可见房室扩大，室壁运动幅度减低，心功能测定可见射血分数和缩短分数下降。本文资料中4例重症心肌炎均有上述表现。目前，有报道［1］ 运用新的超声技术如心肌组织密度分析，组织Dopple可区分VMC患者与正常人，简便，无创伤性，很适合临床使用。心肌酶谱是临床诊断VMC常规做的检查，其肌酸激酶、CK-MB、LDH同工酶升高可作为心肌损伤的一个重要指标之一，但是心肌酶谱虽为判断心肌损伤的指标，存在灵敏度低、特异性差及阳性时间窗等不足，且骨骼肌损伤后亦可导致肌酸激酶、CK-MB升高，目前已经有学者报道该酶容易受年龄［2］及多种干扰因素的影响，故只根据肌酸激酶、CK-MB升高诊断心肌炎可致误诊。而 cTnI水平于24 h达高峰，5～10天后降至正常，其反映心肌细胞损伤的敏感性和特异性均高于CK-MB，有较宽的诊断时间窗，是临床诊断VMC的特异性指标［3］。另外，本文资料也显示大量轻症VMC病例cTnI正常占68.7%，其原因还须进一步探讨。cTnI和CK-MB两者其一升高作为心肌损伤的指标时，则其阳性率上升至64.6%，较单独检测cTnI的阳性率高，所以我们认为同时检测cTnI和CK-MB更有助于明确诊断。小儿VMC诊断标准国内经多次修改和制定仍有许多不同的观点，在基层医院由于条件限制更是容易疏忽而耽搁病情。
综上所述，小儿VMC以轻型病例为主，临床诊断中应注意:（1）小儿心肌炎的临床表现无特异性，在有感染疾病的基础上尤须警惕。（2）心电图改变具有多变性，动态检查很有必要，入院后1周内最好每天做1次ECG或动态心电图检查意义较大。（3）CXR或UCG应为常规检查，起病2周内较易发现阳性结果。（4）CK-MB特异性差，cTnI具有较高的特异性，临床应两者同时检测意义更大。对于心肌炎的治疗目前多采用中西药联合治疗。我科加用高氧液输液治疗，对病情重、免疫力低下者我们适当应用丙种球蛋白可以改善症状，提高治愈率。由于小儿正处于生长发育期，其心肌炎症经过积极治疗恢复效果好。
【参考文献】
1 陈炜，沈学东，杨英珍，等.心肌组织特征超声显像评价临床急性病毒性心肌炎.中国超声医学杂志，2000，16（8）:568-570.
2 王曼芝，张启倬.106例正常儿童心肌酶谱正常值调查分析.中国当代儿科杂志，2002，4（1）:73.
3 田杰，朱静.血清心脏肌钙蛋白I对小儿心脏病毒性心肌炎诊断和转归监测价值.中国当代儿科杂志，2001，3（5）:506.
作者单位：重庆，綦江县人民医院儿科 贵州六盘水，六盘水市第二人民医院