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【摘要】 目的 评价腹壁横切口剖宫产术中娩头困难时使用胎头吸引器助娩的应用价值。方法 选择2004年1月1日至2008年12月30日在湖北黄石妇幼保健院67例剖宫产术中娩头困难时使用胎头吸引器助娩均收到良好效果，从上胎头吸引器至新生儿娩出最长35 s、最短14 s。结果 新生儿出生1 min、5 min Apgar评分情况良好：(1)胎儿无宫内窘迫95%的评分﹥9分，5%在7~9分；(2)胎儿宫内窘迫，90%的评分>9分，10%在7~9分。无新生儿发生窒息及产伤。结论 腹壁横切口剖宫产术中娩头困难可造成新生儿窒息、子宫切口撕裂，致大出血等，我们在徒手娩头困难时应用胎头吸引器助娩效果良好可以推广。
【关键词】 剖宫产术；胎头吸引器；难产；Apgar评分
腹壁横切口剖宫产术因具有手术时间短、出血少、损伤小、术后患者康复快、腹壁瘢痕小等优点，受到产妇及产科医生的青睐。但此术式的手术野相对减小，而且对麻醉效果要求高，因此，如果腹直肌及前鞘不能充分松弛，可影响胎头娩出可造成新生儿窒息、子宫切口撕裂，致大出血等，因此，正确选择子宫切口减少术中并发症，进一步提高产科医生技术水平，合理掌握剖宫产手术指征，降低手术并发症势在必行。我们在徒手娩头困难时应用胎头吸引器助娩效果良好，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 2004年1月1日至2008年12月30日在我院共4 860例分娩，行剖宫产2 327例，占，其中行新式剖宫产1 508例，术中娩胎头困难67例。产妇年龄20~39岁，孕38~43周。其中择期剖宫产44例，急诊剖宫产23例，新生儿体重>3.5 kg 35例，3.0~3.5 kg 24例，＜3.0 kg 8例。
1.2 方法和结果 本组患者徒手娩胎头两次失败67例及时改用，胎头高浮时，上胎头吸引器方法与阴道胎头吸引器基本相同。在胎头出子宫腔后，助手暴露腹壁切口，术者右手入盆腔固定胎头顶骨于腹壁切口处，左手置入胎头吸引器使得胎头吸引器与胎头顶骨紧贴，胎头吸引器只与胎头衔接，不与子宫及腹壁，肠管衔接，助手将用50 ml的甘油注射器接胎头吸引器之橡皮管，缓慢抽出空气100 ml形成负压，再用血管钳夹紧橡皮接管，取下甘油注射器，术者试牵引胎头吸引器，了解胎头吸引器与胎头是否漏气和衔接，以免正式牵引时滑脱或造成胎儿损伤。术者沿腹壁切口方向持续轻牵引胎头，同时助手加压子宫底胎头即可出腹腔，放开夹橡皮管的血管钳，取下胎头吸引器，以后按正常的过程娩出胎儿，胎头深嵌骨盆时，一般不需用胎头吸引器。助娩均一次成功。无论是胎头高浮还是深嵌骨盆者，既不需要助手对患者加很大的腹压，也不需从阴道上推胎头，而且缩短了反复手娩胎头所致娩胎儿时间延长，亦无子宫切口延长及新生儿产伤，子宫收缩好，产后出血量无增加。从上胎头吸引器至新生儿娩出最长35 s,最短14 s。新生儿出生1 min、5 min Apgar评分情况良好：(1)胎儿无宫内窘迫95%的评分>9分，5%在7~9分；(2)胎儿有宫内窘迫，90%的评分﹥9分，10%在7~9分。无新生儿发生窒息及产伤。
2 讨论
2.1 腹壁横切口剖宫产术中胎头娩出困难的原因 巨大胎儿，胎头高浮， 第二产程延长、持续性枕后位、枕横位、前不均倾等均可致胎头娩出困难。本组胎头高浮61例，麻醉效果差致腹直肌及子宫肌紧张14例，剖宫产瘢痕粘连致手术野暴露差4例。胎儿体重也是一项重要因素，本组巨大儿18例。可能是新式剖宫产为腹壁横切口，使子宫切口相对较小或子宫切口的位置选择不当。提示合适的子宫切口应选择在胎儿枕骨结节水平。
2.2 剖宫产术中娩头困难对新生儿的影响 文献［1］报道，子宫切开至胎儿娩出的时间间隔(uterine incision-to-delivery interval，U-DI)与新生儿的Apgar评分呈负相关，其临界值为150 s，U-DI延长会对新生儿产生不良影响。因为破膜后，外界空气以及术者对胎儿的操作刺激可引起胎儿呼吸幅度增大，时间越长，吸入的羊水越多，可导致新生儿窒息。同时，宫内操作时间延长，腹主动脉及下腔静脉受压，子宫胎盘的血流灌注减少也可降低新生儿的Apgar评分［2］。因此，要减少剖宫产娩头困难对新生儿的不良影响，采取有效方法缩短U-DI时间。我们对腹壁横切口剖宫产娩头困难应用胎头吸引器助娩胎头效果良好方法简便可以推广。
2.3 剖宫产应用胎头吸引器助娩的优点 胎头吸引器吸头系硅胶结构韧性好、表面光滑可紧贴胎头，既增加了娩头力矩，增加了徒手娩胎头所占的腹壁切口的空间有利于胎儿娩出，又减少了子宫切口的娩头阻力。可缩小切口，防止子宫切口撕裂伤。因而，手娩胎头失败后可一次成功，大大缩短了手娩胎头的时间，减少了新生儿由于娩出时间长造成的窒息。此外，剖宫产术中徒手助娩胎头时，需在产妇腹部加压，所加压力与助娩胎头难易度成正比，使用胎头吸引器助娩胎头则无需加很大腹压助娩，避免了因外力按压宫底导致产妇不适、产妇肝脾破裂，子宫切口撕裂、延伸及诱发羊水栓塞。
2.4 剖宫产术中应用胎头吸引器的注意事项 （1）应用胎头吸引器前应先摸清胎位，上胎头吸引器过程中应以胎耳作为指示点查清胎位后再使用胎头吸引器，胎头吸引器上在胎儿顶骨部位，胎头吸引器千万不能吸在双耳及眼睛部位以免损伤新生儿耳及眼睛。（2）抽负压应缓慢，抽空气最多100 ml。（3）应由有经验的医生操作，助手配合默契，适时按压宫底，协助胎儿安全娩出。
【参考文献】
1 Bader AM，Datta S，Arthur GR，et al.Maternal and fetal eatecholamines and uterine incision-to-delivery interval during elective cesarean section.Obstet Gynecol，1990，75：600-603.
2 Crawford JS，Davies P.Status of neonates delivered by elective caesarean section.Br J Anaesth，1982，54：1015-1022.
(本文编辑：陆 华)
作者单位：435000 湖北，黄石市妇幼保健院妇产科