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【摘要】 目的 探讨急性重型颅脑损伤后血糖的变化以及与应激性消化道出血的关系，为临床上预防消化道出血并发症的发生提供一定的理论依据。方法 检测30例急性重型颅脑损伤患者(格拉斯哥评分GCS≤8分)入院时、伤后第1天、第3天、第5天、第7天、第10天血糖值，观测患者消化道出血的情况和预后情况。结果 伤后血糖迅速升高，第3天达高峰后开始下降第10天时基本接近正常。结论 急性重型颅脑损伤后血糖可作为评价病情的指标之一，随着病情加重而升高，动态监测血糖对判断病情和预后有重要参考价值。血糖浓度和年龄都是应激性消化道出血的危险因素。H2受体拮抗剂对急性颅脑损伤后消化道出血无预防作用。
【关键词】 颅脑损伤；血糖；消化道出血；应激
Clinical analysis on blood sugar and stress digestive tract hemorrhage after acute severe head injury
ZANG Ke-zuo.Shiqiao Hospital of Dangtu County, Dangtu 243173,China
［Abstract］ Objective To investigate the change of human blood sugar after acute severe head injury and the relation with the stress digestive tract hemorrhage.To offer the academic basis to prevent the stress digestive tract hemorrhage in clinic.Methods The blood sugar was measured in 30 patients with acute severe head injury(GCS≤8) in the emergency department (BSO)，the 1st day(BSl)，the 3rd day(BS3)，the 5th day(BS5)，the 7th day(BS7) and the 10th day(BS10) after injury.The situation on digestive tract and the prognosis were observed.Results After injury the blood sugar increased and got the top at the 3rd day, then start to decrease, and got to the normal at the 10th day.Conclusion The value of the blood can be the marker to evaluate the patient’s condition after acute severe head injury.It raises as the condition gets worse.It is important to monitor the value of the blood sugar for evaluating the prognosis and the state of illness.The BSO and the age are the danger factors of the stress digestive tract hemorrhage.It is useless to use the H2 receptor antagonist previously for the stress digestive tract hemorrhage.
［Key words］ acute severe head injury；blood sugar；digestive tract hemorrhage；stress
颅脑损伤由于其发生率、致残率及死亡率的逐年增加，成为影响人类健康的主要问题。在我国，随着国民经济和交通、建筑业等的发展，颅脑损伤的发生率、致残率和死亡率也逐年增加，死亡数占创伤死亡总数的3/5，其中重型颅脑损伤的死亡率在17.6%~50%［1~4］。国内外有报道［5］颅脑损伤后急性上消化道出血的发生率为13%~47%，在严重颅脑损伤患者中高达40%~80%。颅脑外伤后高血糖是导致患者早期死亡和加重致残的主要并发症之一。
1 资料与方法
1.1 病例选择 （1）所有病例均属于重型颅脑损伤，且伤后6 h后格拉斯哥评分(GCS)8分，需急诊手术的病例算入其内。（2）所有病例均无重要脏器损伤及急性、慢性疾患，均无糖尿病病史，无消化道疾患。（3）所有病例均无严重合并伤。
1.2 一般资料 患者共30例，其中男21例，女9例。年龄2~69岁，平均35.1岁。车祸伤21例，坠落伤4例，暴力打击伤3例，砸伤2例。主要损伤类型：硬膜外血肿8例;硬膜下血肿15例;脑内血肿7例;脑挫裂伤22例;原发性脑干损伤2例;创伤性蛛网膜下腔出血16例;急性脑肿胀7例;弥漫性轴索损伤1例;颅骨骨折5例。发生消化道出血14例，无消化道出血16例，出血率为46.67%。手术治疗19例，非手术治疗11例。随机预防性使用常规剂量的H2受体拮抗剂14例。将患者分为出血组与非出血组两组，比较出血组与非出血组在GCS组别有否差异，用t检验比较预防性使用H2受体拮抗剂对消化道出血是否有影响。取各天血糖值均数作散点图观察血糖走势。
1.3 血糖测定 每例均于入院时、伤后第1天、第3天、第5天、第7天、第10天抽取静脉血2 ml测量空腹血糖值，见表1。其中入院时要保证无输糖史，其他时段若有输葡萄糖溶液，则以4∶1的比例加入胰岛素;采用迈瑞BS200生化分析仪(所用方法为葡萄糖氧化酶法)测量血糖值，正常范围为3.89~6 mmol/L。表1 30例急性重型颅脑损伤患者测得血糖平均值
1.4 消化道出血的观测 所有患者均留置胃管，从胃管抽出咖啡色或鲜红色液体，或解大量黑便，或潜血试验为阳性者视为出血。需排除颅底骨折、口鼻腔出血被吞入消化道的病例。
1.5 预后的观测 在伤后1个月对患者进行评价，分为良好(生活能自理，不需别人照顾)、差(生活不能自理，需别人照顾)和死亡3个等级。
1.6 统计学处理 所有数据均采用SPSSS 10.0统计软件包进行统计学分析处理，所有检验均以P<0.05判断差异显著性。
2 结果
重型颅脑损伤后出现消化道出血的有14例（占46.67％），未出现出血的有16例（占53.33％）。根据患者出院时GCS分级标准，本组预后良好的有９例（30.00％），预后差的有９例（30.00％），死亡的有12例（40.00％），其中死亡数中，伴有消化道出血的有7例（58.33％），不伴有消化道出血的有５例（41.67％）。见表2。急性重型颅脑损伤后血糖变化趋势见图1。由图1可以看出伤后血糖迅速升高，在第3天达到最高峰，此后血糖值开始下降，第10天时基本接近正常。表2 GCS预后评分比较
3 讨论
3.1 血糖与急性重型颅脑损伤的关系 急性重型颅脑损伤后常发生应激性高血糖。其原因还不是很明确，可能是［6］：（1）创伤反应刺激下丘脑通过神经体液因素产生血糖;（2）重型颅脑损伤后颅内压增高，脑缺血缺氧活化了丘脑-垂体-肾上腺轴系统的作用，使体内胰岛素与儿茶酚胺、胰高血糖素、类固醇激素等拮抗剂相互作用关系失衡，以致对抗胰岛素作用占主导地位，糖原异生增加，出现血糖增高;（3）胰岛素分泌紊乱，脑干挫伤，弥漫性白质挫伤引起中线移位，损伤下丘脑，交感神经兴奋，拟交感神经的化学介质等超常增高，也引起血糖升高;（4）其他如外科手术、麻醉等应激性因素以及输入高渗糖等均可引起患者血糖升高。
我们的研究表明患者入院时血糖与GCS评分呈负相关，GCS越低，BSO越高，与Young［6］的研究结论一致。因此入院时血糖值可以作为估计急性颅脑损伤严重程度的一个参考指标。而且血糖测定方法简单，操作方便，报告迅速，可作为常规检查。
3.2 应激性消化道出血与急性重型颅脑损伤的关系 颅脑损伤引起应激性消化道出血的发病机制目前尚不清楚。一般认为颅脑损伤后，GCS评分高低、血糖浓度是与发生消化道出血的明显相关风险因素。GCS是目前公认的判断颅脑损伤严重程度的标准，Chan［7］研究认为，GCS评分越低，昏迷越深，病情越重，应激性溃疡出血发生率越高。Power证明GCS<5分胃排空明显减缓，排空障碍，胃滞留物刺激胃壁的细胞，可过量分泌胃酸。
我们研究表明发生消化道出血组的GCS评分与非出血组有明显差异，而且出血组的预后比非出血组差。除了入院时血糖浓度，年龄也是颅脑损伤后发生消化道出血的危险因素之一，年龄大的患者容易发生应激性溃疡出血。因此，对于GCS评分低、入院血糖值高的高龄患者，要高度注意应激性消化道出血的可能，提前做好预防措施和处理，减低应激反应，从而提高治疗效果，降低死亡率。
3.3 血糖与应激性消化道出血的关系 在神经外科疾病中，与上消化道出血相关的风险因素主要有［7,8］：术前昏迷程度(GCS<9分)、抗利尿激素分泌紊乱综合征(syndrome of inappropriate antidiuretic hormone，SIADH)、术后神经缺陷加重、高龄(>60岁)、中枢神经系统感染、低血压等。若病人具有两个或两个以上的风险因素，则消化道出血的可能性明显增大。
本研究显示颅脑损伤后血糖越高、患者年龄越高，就越容易发生应激性消化道出血。另外，本研究对比发生消化道出血组和非出血组的BSO和BS3，发现出血组的BSO和BS3均高于非出血组，P值均小于0.05，差异有显著性。同时，BSO与出血也呈正相关，即随着BSO的升高，出血的概率增加。由急性颅脑损伤后血糖趋势图（图1）可以看出血糖最高峰出现在伤后第3天，而我们发生消化道出血的病例多于伤后第3天发生，这与脑水肿的高峰期相吻合。因此，对于伤后头3天的处理是急性重型颅脑损伤治疗的关键，应采取综合及时的措施去减轻脑水肿，控制血糖，减轻应激反应。
急性重型颅脑损伤后血糖可作为评价病情的指标之一，随着病情加重而升高，动态监测血糖对判断病情和预后有重要参考价值；血糖浓度和年龄都是应激性消化道出血的危险因素；H2受体拮抗剂对急性颅脑损伤后消化道出血无预防作用。
【参考文献】
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(本文编辑：陆 华)
作者单位：243173 安徽，当涂县石桥医院检验科