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【关键词】 胆管肿瘤;胰十二指术切除术
1 病历摘要
患者女，59岁，因上腹部胀痛不适伴食欲减退、嗳气6个月于2004年10月23日入院。入院前两年半因全身重度黄疸、消瘦于外院行剖腹探查术，术中发现肝内外胆道重度扩张，胆囊淤胆胀大，肝脏重度淤胆呈暗黑色，但胰头未见异常，考虑为壶腹周围癌。因凝血机制不佳，术中渗血较多，未行根治性胰十二指肠切除术(PD)，而只实施了姑息性胆囊切除肝总管空肠Roux-en-Y吻合术及胃空肠吻合术，术中经胆道镜行远端胆道梗阻部活组织病理检查，病理回报：胆总管下端中分化腺癌。术后患者恢复顺利，术后1个月黄疸逐渐消退，症状消失。但因经济原因患者出院后未及时行二期根治切除手术，亦未进行任何其他治疗。本次入院前6个月出现上腹部胀痛不适，食欲减退、嗳气，为一步治疗于2007年4月20日入住我科。查体：体温37.3 ℃，脉搏65次/min，呼吸18次/min，血压125/75 mm Hg。消瘦，神志清楚，自动体位，全身皮肤及巩膜无黄染，全腹无肌紧张及反跳痛，上腹部饱满，可触及一5 cm×5 cm×5 cm大小的质硬肿物，活动度差，表面尚光滑，肠鸣音正常。血尿便常规、肝功能、肾功能、血尿淀粉酶正常。入院后CT及超声检查提示胰头部占位，5 cm×5 cm×5 cm大小，实性，肠系膜上动静脉清晰未见肿瘤浸润，肝脏、脾脏未见占位，肝内胆道有气体影，无腹水，腹膜后及肠系膜未见淋巴结转移;胸部X线检查未见异常。入院初步诊断：胰头肿物。入院后2天在全麻下行剖腹探查术，手术经原右侧腹直肌切口入腹。探查见：腹腔内无腹水，胆囊已切除，肝脏大小形态正常，无转移病灶，肝总管空肠端侧吻合口、空肠-空肠端侧吻合口、胃空肠端侧吻合口均通畅无狭窄及肿瘤转移。肝总管空肠端侧吻合口与空肠-空肠端侧吻合口之间相距45 cm;后两者吻合口之间相距20 cm，空肠-空肠端侧吻合之近侧空肠袢距屈氏韧带30 cm。肝十二指肠韧带、腹腔干周围、小肠系膜根部及横结肠系膜根部，脾门等处无转移肿大淋巴结，腹膜、盆腔无种植转移灶。胰头增大约5 cm×5 cm×5 cm大小，质硬，活动度尚可。术中诊断：胰头占位(恶性可能性大)。按胰十二指肠切除术探查顺序依次探查胰头肿物与下腔静脉、腹主动脉;胰颈部及钩突部与肠系膜上动静脉、门静脉;胆总管远侧端与门静脉无肿瘤浸润，腹膜后未见淋巴转移。术中决定保留原胆肠端侧吻合口、空肠-空肠端侧吻合口及胃空肠端侧吻合口，行胰十二指肠切除术(切除胰头、十二指肠、远侧胆总管及屈氏韧带远侧10 cm空肠)，胰肠吻合采用首次手术空肠-空肠端侧吻合之近侧段空肠(随胰头切除近侧10 cm后约长20 cm)与残胰颈部端端包套式吻合。于胰颈部切断胰腺，完整切除胰头、钩突、十二指肠、近侧10 cm空肠，近侧空肠与胰腺端端包套式吻合，胰肠吻合口前后各放置引流管一根自侧腹壁引出体外引流，缝合腹部切口，手术结束。术后7天胃肠功能恢复但进食后发生胃瘫，经肠外营养支持治疗于术后27天胃瘫恢复，未发生其他并发症，康复出院。术后病理结果：胆总管下端中分化腺癌侵及胰头，淋巴结转移0/12。目前随访2年，存活状态良好，CT复查无肿瘤复发转移。
2 讨论
乏特壶腹周围癌系指生长在乏特壶腹、十二指肠乳头、胆总管下端、十二指肠内侧壁癌的总称壶腹部癌患者几乎都有黄疸，部分患者由于癌肿溃烂和脱落，黄疸可明显波动。其共同特点是：在癌肿较小时即可引起胆总管和主胰管的梗阻，病程进展缓慢，黄疸出现早手术切除率60%左右，5年治愈率35%～40%[1]。但在处理合并重度黄疸的壶腹周围癌患者PD术前是否需减黄仍存在争论。殷晓煜等[2]认为总胆红素升高者应先行减黄手术再行胰十二指肠切除，这样不但可以提高胰十二指肠切除术患者对手术的耐受能力，还能明显降低术后的感染率和病死率。但也有学者认为，对可切除的恶性肿瘤患者，本着尽可能缩短患者术前准备时间这一原则，认为术前减黄延长了PD手术的准备时间，可能造成肿瘤进展而丧失手术时机[3，4]。本例患者经手术证实为胆总管下端中分化腺癌，胆肠吻合内引流术2.5年后才被迫实施二期胰十二指肠切除术，而术中并未发现严重局部浸润及明显淋巴转移，二期根治切除手术过程十分顺利，术后无瘤健康生存已达2年余，CT复查无任何复发及转移发生，提示对于合并重度梗阻性黄疸的乏特壶腹部肿瘤患者，如首次手术因全身情况很差、重度黄疸(TBIL>15 mg/dl)、严重凝血功能障碍或胆道感染等各种原因难以实施一期根治切除手术时，简单有效的减黄手术仍然是有价值的，能为将来的二次肿瘤根治切除手术创造必要的手术条件[5]。本例患者的成功救治也进一步证明了壶腹部肿瘤的特点：症状出现相对较早，肿瘤发展相对缓慢，可以做到早期发现、早期治疗，手术切除率及5年生存率相对较高。但我们仍然建议壶腹部肿瘤患者在减黄术后应尽早行二期根治切除术，以免肿瘤发展失去二次根治切除手术机会。
【参考文献】
1 Parks RW，Johnston GW，Rowlands BJ.Surgical biliary bypass for benign and malignant extrahepatic biliary tract disease.Br J Surg，1997，83:1712.
2 殷晓煜，梁力建.不能切除的胆管癌的胆道引流术.中国实用外科杂志，1998，18:343.
3 Nimura Y，Haya N，Kamiya J，et al.Hepatectomy for hilar blie duct cancer.Asian J Surg，1996，19:94.
4 石景森，周连锁，王作仁，等.肝外胆道癌830例临床分析.中华外科杂志，1997，35：645.
5 张太平，王天笑.壶腹周围癌外科手术治疗术式选择.中华普通外科手术学杂志，2009，3：6-9.
(本文编辑：陆 华)
作者单位：063000 河北，解放军第255医院外一科