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【摘要】 目的 探讨夏季中药敷贴结合穴位注射喘可治对慢性支气管炎及支气管哮喘的临床疗效。方法 将慢性支气管炎及支气管哮喘患者，随机分为冬病夏治组与对照组，冬病夏治组予中药敷贴结合喘可治治疗，对照组不予冬病夏治，仅在发作时予对症处理。两组均给与St.George's呼吸疾病问卷调查。结果 冬病夏治组治疗前后一年问卷评分比较，P<0.01，对照组疗前后一年问卷评分比较，P>0.05，即冬病夏治组治疗前后有差异有统计学意义;冬病夏治组与对照组治疗前后评分差值比较，P<0.05，即冬病夏治组与对照组治疗前后有显著性差异;冬病夏治组发作时间少于对照组;冬病夏治组与对照组年发作频次比较，P<0.05，冬病夏治组少于对照组的年发作频次，差异有统计学意义;冬病夏治组有效率70.4%，对照组有效率48.1%，但因样本总数较少，经χ2检验后，P>0.05，故尚不能认为两组患者有效率的差异有统计学意义。此组检验有待样本量增加后继续分析。结论 穴位敷贴和穴位注射能够有效减少慢性支气管炎、支气管哮喘患者的急性发作次数，降低发作程度，改善临床症状，提高生活质量。从一个侧面显示了中医治未病概念中“已病防变，瘥后防复”的优势所在。
【关键词】 慢性支气管炎;支气管哮喘;中药敷贴;穴位注射
慢性支气管炎及支气管哮喘为临床常见病、 多发病，以咳嗽、咳痰、哮鸣或伴喘息为主要症状，可因反复发作致病情进展，并发阻塞性肺气肿，甚至肺动脉高压、 慢性肺源性心脏病(肺心病) 最后致慢性呼吸功能衰竭。根据祖国医学 “冬病夏治” 的原理，我们在6~9月份采用穴位注射及中药外敷穴位，治疗慢性支气管炎和支气管哮喘患者，取得了较为满意的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 诊断标准 西医诊断：符合《咳嗽的诊断与治疗指南》中关于慢性支气管炎定义(2008年修订版)、《支气管哮喘防治指南》(2008年修订版)中支气管哮喘诊断标准。中医诊断：符合上海市中医病症诊疗常规(第2版)中咳嗽，哮证，喘证的定义。
1.2 病例选择 病例纳入标准：符合《咳嗽的诊断与治疗指南》中关于慢性支气管炎定义(2008年修订版)、《支气管哮喘防治指南》(2008年修订版)中支气管哮喘诊断标准;符合上海市中医病症诊疗常规(第2版)中咳嗽，哮证，喘证的定义且为秋冬季好发者。年龄18岁以上成年人。病例排除标准：重度慢性阻塞性肺疾病;支气管扩张、肺结核、肺肿瘤患者;伴有心、肝、肾等严重器质性疾病者;有精神疾患，不能配合者;疗程中不能继续接受治疗而自行退出者。
1.3 一般资料 选择符合纳入标准研究病例共计96例，按随机数分为两组。冬病夏治组49例，其中男24例，女25例，年龄最大85岁，最小39岁，平均(68.5±10.8)岁，慢性支气管炎32 例，支气管哮喘17例; 对照组47例，男30例，女17例，年龄最大89岁，最小42岁，平均(72.9±11.2)岁，慢性支气管炎28例，支气管哮喘19例。两组患者一般资料经统计学分析，差异无统计学意义(P>0.05)，即两组患者入组时差异有统计学意义。
1.4 治疗方法
1.4.1 治疗组
1.4.1.1 中药敷贴 治疗时间：选择夏季初中末三伏天每周敷贴2次，每次敷贴时间根据患者耐受程度的不同，成年男性每次敷贴4~6 h，成年女性每次3~4 h，儿童每次2~3 h。敷贴时皮肤有些奇痒和烧灼感。组方：白芥子、延胡、细辛、甘遂、附子、巴戟天、补骨脂、葶苈子、甜苦杏仁等数十味中药研成过120目筛之细粉，现场以高粱酒等调匀成糊状，备用。取 穴：贴在背部督脉经(自大椎穴直至灵台穴)，华佗夹脊(定喘穴直至脾热穴)，膀胱经(大杼穴直至督俞穴)，与胸骨上窝正中系任脉经的天突穴，用医用胶布固定。
注意事项：如果患者出现咯血、发热以及皮肤过敏等情况，则不宜使用或暂停使用。
1.4.1.2 穴位注射 药物：喘可治注射液(巴戟天、淫羊藿)。取穴：双侧足三里。治疗时间：每个穴位注射2 ml，每周两次，于6月份中旬至9月份中旬治疗3个月。
1.4.2 对照组 不进行冬病夏治，仅在发作时作中西医对症处理。
1.5 调查取样方法 两组患者分别在治疗前完成一份St.George's呼吸疾病问卷，回答治疗前1年内的生活状态以及发病情况。在治疗后1年再完成一份St.George's呼吸疾病问卷，回答治疗后1年内的生活状态以及发病情况。
1.6 统计学处理 St.George's呼吸疾病问卷评分等计量资料采用t检验;临床症状及生活质量评估等等级资料采用Ridit分析;年发作频次采用χ2检验;全部采用SPSS 12.0统计软件包。
1.7 疗效评定标准 采用半定量积分法，用治疗前后症状、体征总积分值变化的百分率进行判断，即(治疗前总积分值-治疗后总积分值)/治疗前总积分值×100%，40%及以上为显效，5%~40%为有效，5%及以下者为无效。
2 结果
冬病夏治组完成37例(脱落12例)，其中男17例，女20例，年龄最大85岁，最小39岁，平均(69.5±11.1)岁，其中支气管哮喘10例，慢性支气管炎27例;对照组完成35例，男22例，女13例，年龄最大89岁，最小42岁，平均(73.1±10.4)岁，其中支气管哮喘13例，慢性支气管炎22例。两组患者一般资料经统计学研究差异无统计学意义(P>0.05)。
2.1 冬病夏治组与对照组治疗前后症状评分比较 见表1。表1 冬病夏治组与对照组治疗前后症状评分比较注：冬病夏治组治疗前后一年问卷评分比较，P<0.01，对照组疗前后一年问卷评分比较P>0.05，即冬病夏治组治疗前后差异有统计学意义
2.2 冬病夏治组与对照组治疗前后评分差值比较 见表2。冬病夏治组与对照组进行Ridit分析，P<0.05，即冬病夏治组与对照组治疗前后差异有统计学意义。
2.3 冬病夏治组与对照组治疗前后有效率比较 见表3。
2.4 冬病夏治组与对照组发作持续时间比较 见表4。冬病夏治组发作例数为12例，对照组发作例数为27例。
2.5 冬病夏治组与对照组发作持续时间比较 见表5。表2 冬病夏治组与对照组治疗前后评分差值比较 表3 冬病夏治组与对照组治疗前后有效率比较
注：冬病夏治组与对照组治疗前后有效率比较P>0.05，故尚不能认为两组患者有效率的差异有统计学意义(尽管冬病夏治组有效率70.4%，对照组有效率48.1%，但样本总数较少，经卡方检验后，P>0.05，故尚不能认为两组患者有效率的差异有统计学意义。此组检验有待样本量增加后继续分析)表4 冬病夏治组与对照组发作持续时间比较表5 冬病夏治组与对照组年发作频次比较 注：冬病夏治组与对照组进行卡方比较，P<0.05，冬病夏治组与对照组年发作频次差异有统计学意义
3 讨论
St.George's呼吸疾病问卷是目前呼吸疾病中应用最广泛的生活质量问卷，是由Jone 1991年首先提出，问卷形式是自我评定性的，采用自我答题、会谈和电话采访形式进行评分，目前通用的问卷形式共有50道问题，分为3部分：症状(symptoms)、活动能力(mobility)、疾病对日常生活影响(impacts)，我们剔除了其中一些不太符合我国文化背景的问题，浓缩成有关症状(symptoms)、活动能力(mobility)、疾病对日常生活影响(impacts)16个问题，采用加权平均方法计算，即每一个问题根据严重的等级得出不同的权重(weights)，问题越严重，权重越高，分值越大，反之亦然，如无影响则计“0”分。16个问题分别得出其分值，经过处理得出最后分值。
穴位敷贴和穴位注射能够有效减少慢性支气管炎、支气管哮喘患者的急性发作次数，降低发作程度，改善临床症状，提高生活质量。从一个侧面显示了中医治未病概念中“已病防变，瘥后防复”的优势所在。
穴位中药敷贴是用一定的中药在相应穴位上进行敷贴，以达到治病防病目的的一种无创痛性外治方法。中医敷药疗法一方面刺激穴位，另一方面药物可从毛孔、汗腺渗透，穿皮肤，过穴位，入腠理，驱病邪，通经络，调脏腑，治其外而通其内。医学权威证实：中药穴位敷贴不单纯是药物作用和穴位作用的算术式相加，而是在刺激穴位对机体进行整体性、良性调整的前提下，克服药物的某些不良反应，使药物作用呈几何式的放大。
我们的课题选择敷贴的经络与穴位包括背部督脉经(自大椎穴→陶道→身柱→神道→灵台穴)，华佗夹脊(定喘穴直至脾热穴)，膀胱经(大抒穴→风门→肺俞→厥阴俞→心俞→督俞→膈俞)，与胸骨上窝正中系任脉经的天突穴。督脉循身之背，背为阳，督脉对阳经气血有调节作用，故有“总督一身阳经”，为阳脉之海之说。大椎穴、陶道、身柱、神道、灵台穴除了调节阳经气血外，尚有平喘止咳作用。华佗夹脊穴(亦称华佗穴、佗脊、脊旁)最早载于晋、葛洪的《肘后备急方》， 临床实践证明华佗夹脊穴具有膀胱经上脏腑背俞穴类似的作用。足太阳膀胱经为巨阳之气，统帅诸阳，又布达卫气行于周身，背部俞穴是脏腑经气腧注于背部的特定穴位，而刺激大抒穴、风门、肺俞、厥阴俞、心俞、督俞、膈俞具有宣肺散寒，止咳平喘之功。根据阴阳互根的原理我们在选用背部三条阳经的同时配选任脉经的天突穴。任脉与六阴经有联系，称为“阴脉之海”，具有调节全身诸阴经经气的作用。天突穴功用宣通肺气、消痰止咳。治哮喘、咳嗽、暴喑、咽喉肿痛、瘿气、梅核气、支气管哮喘、支气管炎等。
外敷中药膏药的依据，是参考清代明医张潞《张氏医通》中的冬病夏治的良方——“白芥子涂法”。方中的细辛、白芥子温化痰饮，甘遂利湿逐水，延胡索活血解郁，从而达到化痰利湿活血，抑制变应性炎症的效果;再配以附子、巴戟天、补骨脂、葶苈子、甜苦杏仁等数十味中药以加强温阳散寒、化痰逐饮、平喘止咳之力。药膏以高粱酒作为基质，可促进药物的渗透吸收，更有利于发挥散寒化饮的疗效。
穴位注射中药制剂也是中药与经络有机结合的另一种中医临床治疗方法。我们选用喘可治注射液是国家二类新药，主要由淫羊藿和巴戟组成，具有温阳补肾、平喘止咳的功效，并有增强体液免疫和细胞免疫的作用。现代药理研究表明， 淫羊藿的生物效应极为广泛，淫羊藿及其提取物具有免疫调节作用、雄激素样作用、抗菌、祛痰、平喘、抗炎、抗过敏、减轻激素不良反应等功效。并可显著促进淋巴细胞转化，对体液免疫功能具有双向调节作用。现代药理研究发现巴戟天在抗应激及调节免疫功能等方面有一定的作用。
慢性支气管炎患者因长期患病而体虚气弱，免疫力低下，支气管哮喘患者体内存在免疫功能的紊乱，通过足三里注射喘可治，一方面可调节慢性支气管炎、支气管哮喘患者的免疫功能，另一方面，喘可治本身具有的抗菌、祛痰、平喘、抗炎、抗过敏作用，对慢性支气管炎、支气管哮喘具有很好的临床疗效。
中药敷贴和穴位注射能够有效减少慢性支气管炎、支气管哮喘患者的急性发作次数，降低发作程度，改善临床症状，提高生活质量，但其内在的作用机制还有待作进一步探索。
(本文编辑：李倩倩)
作者单位：200050 上海市同仁医院