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【摘要】 急诊重症患者常处于各种伤害性刺激中，消除或减轻患者的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋，帮助和改善患者睡眠，遗忘、减少或消除患者在急诊治疗期间病痛的记忆，减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄，防止患者的无意识行为干扰治疗，保护患者的生命安全，应首先实施有效的镇痛治疗，镇静治疗则是在先已祛除疼痛因素的基础上帮助患者克服焦虑，诱导睡眠和遗忘的进一步治疗，对急诊重症患者感到恐惧、焦虑、躁动不安，对这些患者实施镇静、镇痛治疗是急诊综合治疗的一部分，维持安全、舒适的镇静是急诊医师的共同目标，目前异丙酚和咪达唑仑是急诊镇静治疗中最常用的药物，为更好地掌握两药的应用，本文总结了近年异丙酚和咪达唑仑在急诊重症患者的镇静治疗。异丙酚和咪达唑仑均能取得较好的镇静效果。异丙酚特别适用于需要快速清醒的患者镇静。咪达唑仑则应用于机械通气需长期镇静的患者。
【关键词】 急诊重症患者;镇静
急诊重症患者镇静镇痛治疗的必要性，急诊重症患者常处于强烈的应激之中，自身严重疾病的影响、疼痛、各种有创操作、环境嘈杂、束缚、睡眠剥夺等刺激，常常使患者焦虑、躁动不安。据统计，有超过50%的急诊重症患者有过焦虑情绪，至少70%的急诊重症患者有过一次躁动，研究证实，躁动可以造成人机不同步、氧耗增加、意外拔除设备和导管，增加导管相关性感染发生率，对患者产生有害影响，甚至危及生命安全，因此有必要在抢救患者生命的诊疗过程中实施镇静镇痛治疗，减轻患者的痛苦与恐惧，而急诊医生在为焦虑、躁动的患者实施镇静镇痛治疗之前，首先应排除并治疗任何可能的生理学紊乱，如低氧血症、低血糖、低血压、疼痛和停用酒精或药物引起的戒断综合征，避免因盲目使用或增加镇静镇痛剂贻误治疗，导致生理学紊乱进行性加重，虽然阿片类药物可以产生镇静作用，但它们无法产生对应激事件的遗忘作用，未行遗忘治疗时，许多患者回忆起急诊经历时均有不愉快或恐惧的记忆，这可造成创伤后应激障碍综合征，因而有必要对急诊重症患者进行镇静遗忘治疗，镇静剂能够减轻应激反应，改善患者的依从性和耐受性，机械通气的患者和急诊重症患者的治疗护理计划都经常必需使用镇静剂以维持患者的安全和舒适，目前个体化评价患者的镇静需求并制定镇静方案，间断或“按需”给予镇静剂以达到镇静目标已成为医疗所必需。异丙酚和咪达唑仑是当前急诊重症患者镇静治疗中最常用的药物，本文就两者在药理学、临床应用及副作用等方面进行总结。
1 资料与方法
1.1 一般资料 36例急诊重症患者需要镇静治疗的患者(清醒状态下气管插管和电复律的患者)，随机分为异丙酚组(18例)和咪达唑仑组(18例)。
1.2 方法 异丙酚组首先静注负荷量1 mg/kg，然后予1 mg/(kg·h)静滴维持;咪达唑仑组首先静注负荷量0.03 mg/kg，然后予0.05 mg/(kg·h)静滴，运用RSS量表(ramsay sedation scale)对患者的意识状态进行评估(表1)，达到RSS-5时即停止给药，并立即实施气管插管和电复律，记录达到RSS-5时的时间和气管插管及电复律成功后恢复到RSS-2时的时间，同时记录治疗过程中的不良反应。
2 结果
异丙酚组达到RSS-5时的时间为(3.2±0.4)分，咪达唑仑组达到RSS-5时的时间为(3.4±0.3)分，两组比较P>0.05，差异无统计学意义;异丙酚组恢复到RSS-2时的时间为(13.3±4.6)分，咪达唑仑组恢复到RSS-2时的时间为(49.4±18.7)分，两组比较P<0.01，有显著的统计学差异，见表2，两组均未观察到严重不良反应。 表1 RSS量表P值 >0.05 <0.01
由结果可知，在适当的剂量控制下，异丙酚和咪达唑仑均能迅速地使患者达到所需的镇静深度，对呼吸循环系统影响轻微，无严重不良反应发生。但异丙酚同咪达唑仑相比较，其患者意识恢复的时间明显缩短。
3 讨论
急诊重症患者的镇静镇痛治疗有其必要性，急诊重症患者常处于强烈的应激之中，自身严重疾病的影响、疼痛、各种有创操作、环境嘈杂、束缚、睡眠剥夺等刺激，常常使患者焦虑、躁动不安。据统计，有超过50%的急诊重症患者有过焦虑情绪，至少70%的急诊重症患者有过一次躁动，研究证实，躁动可以造成人机不同步、氧耗增加、意外拔除设备和导管，增加导管相关性感染发生率，对患者产生有害影响，甚至危及生命安全，因此有必要在抢救患者生命的诊疗过程中实施镇静镇痛治疗，减轻患者的痛苦与恐惧，而急诊医生在为焦虑、躁动的患者实施镇静镇痛治疗之前，首先应排除并治疗任何可能的生理学紊乱，如低氧血症、低血糖、低血压、疼痛和停用酒精或药物引起的戒断综合征，避免因盲目使用或增加镇静镇痛剂贻误治疗，导致生理学紊乱进行性加重，虽然阿片类药物可以产生镇静作用，但它们无法产生对应激事件的遗忘作用，未行遗忘治疗时，许多患者回忆起急诊经历时均有不愉快或恐惧的记忆，这可造成创伤后应激障碍综合征，因而有必要对急诊重症患者进行镇静遗忘治疗，镇静剂能够减轻应激反应，改善患者的依从性和耐受性，机械通气的患者和急诊重症患者的治疗护理计划都经常必需使用镇静剂以维持患者的安全和舒适，目前个体化评价患者的镇静需求并制定镇静方案，间断或“按需”给予镇静剂以达到镇静目标已成为医疗所必需。在急诊科常需要对急诊重症患者镇静下操作治疗时，要求操作时间短暂，有一定镇静深度，使患者无痛感和有短暂的遗忘，异丙酚是一种广泛使用的静脉镇静药物，特点是起效快，作用时间短，撤药后迅速清醒，且镇静深度呈剂量依赖性，镇静深度容易控制，同时异丙酚亦可产生遗忘作用和抗惊厥作用。咪达唑仑是苯二氮艹卓类中相对水溶性最强的药物，它通过与中枢神经系统内GABA受体的相互作用，产生剂量相关的催眠、抗焦虑和顺行性遗忘作用。GABA是中枢神经的抑制性递质，能使神经元膜的氯离子通道开放，促使氯离子进入细胞内，形成细胞膜的超极化状态，产生突触前和突触后的传递抑制。咪达唑仑作用强度是安定的2～3倍，其血浆清除率高于安定和氯羟安定，故其起效快，持续时间短，清醒相对较快。但注射过快或剂量过大时可引起呼吸抑制、血压下降，低血容量患者尤著，持续缓慢静脉输注可有效减少其副作用。本组研究表明，在适当的剂量控制下，异丙酚和咪达唑仑均能迅速地使患者达到电复律所需的镇静深度，对呼吸循环系统影响轻微，无严重不良反应发生。但异丙酚同咪达唑仑相比较，其患者意识恢复的时间明显缩短。这点提示我们，在抢救生命，治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻患者的痛苦与恐惧感，使患者不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦，并不使这些痛苦加重患者的病情或影响其接受治疗。故此，镇痛与镇静应作为急诊重症患者镇静的常规治疗，而异丙酚可能是一种更好的选择。
【参考文献】
1 方雪玲，何国军，方强.镇静对机械通气患者呼吸力学及氧代谢的影响.中华急诊医学杂志，2007，11：1180.
2 王祥瑞，孙大金，杭燕南，等.异丙酚的血药浓度与临床效应的关系.实用麻醉学杂志，1996，67:292-294.