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【摘要】 目的 比较、分析直肠癌及肛管癌Miles术中，会阴切口两种不同缝合方法的临床效果。方法 回顾分析我院普外科2008年6月1日至2009年4月30日收治的18例Miles术的低位直肠癌及肛管癌患者的临床资料，比较分析会阴切口分层及一层缝合的临床效果。结果 两种会阴切口缝合方法的愈合率、住院时间、医疗费用等有明显差别。结论 低位直肠癌、肛管癌患者在Miles术中，会阴切口一层缝合法，是一种可提高一期愈合率、减轻病人痛苦、降低医疗费用的会阴切口缝合方法，值得临床推广。
【关键词】 Miles术;会阴切口;一层缝合法;分层缝合法
Clinical effect of whole layers suture to perineum incision in Miles
ZHOU Jian-zhong,CHEN Shao-ji,ZHAO Hong.Department of General Surgery,Jinting Peoples Hospital，Suzhou 215111,China
Objective To compare and analyze the clinical effect of two different suture methods to perineum incision in the rectal and anal canal cancer patients who were given the operation method of Miles.Methods The clinical records of 18 low-set rectal and anal canal cancer patients who were given the operation method of Miles between June 1 2008 and April 30 2009 in our department were reviewed retrospectively to compare the clinical effect between whole layers and demix suture method to perineum incision.Results The heal rate,length of stay,medical cost of the two perineum incision suture methods have significant difference.Conclusion For the low-set rectal and anal canal cancer patients who were given the operation method of Miles,the whole layers suture to perineum incision is a method to increase the rate of primary intention healing and decrease the pathy of the patients and the medical cost that worth to be introduced in clinic.
[Key words] Miles;perineum incision;whole layers suture method;demix suture method
低位直肠癌、肛管癌行Miles术，切除直肠及肛门后所造成的会阴部伤口，是一很大的创面，历史上曾以纱布填塞敞开引流，3～5日后取出引流，待肉芽组织填充伤口逐渐愈合[1]，因此愈合缓慢，患者痛苦巨大。目前多将会阴部切口分层缝合[2,6]，并用引流管做负压引流，这样使不少患者缩短了伤口愈合时间，减轻了患者痛苦，但有不少患者，会阴缝合口并不能一期愈合，存在切口一期愈合率低(在38%～94%[4])，患者痛苦，医疗费用增加等问题[7]。为此，我们借鉴同行的经验，结合会阴切口的解剖、血运特点，探索会阴切口一层缝合的可行性[5]，并与同期常规分层缝合的临床患者各指标进行分析、比较。现就我科2008年6月1日至2009年4月30日收治的18例行Miles术的低位直肠癌及肛管癌患者的临床资料、缝合方法(分层缝合法;皮肤、皮下组织一层缝合法)报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组收集病例18例，其中直肠癌14例，肛管癌4例，直肠癌肿块下缘均在肛管至距肛缘5 cm以内，其中男11例，女7例;年龄31～80岁，平均61岁;既往有腹腔镜下横结肠癌切除术1例，直肠癌行Dixon术1例，术前行放疗1例;病理类型：中分化腺癌12例，低分化腺癌2例，中低分化腺癌1例，黏液腺癌1例，腺鳞癌1例，印戒细胞癌1例。以上病例术前检查均无手术禁忌证。
1.2 术前准备 常规行术前肠道准备，不灌肠，术前1～2天，给予替硝唑片 1.0 qd po，VitK 48 mg tid po;手术前1天下午3∶00起25%硫酸镁200 ml po，同时饮用温开水，总量共约1 600 ml，分3～4次间隔服用，间隔时间30～45 min;术前4 h禁水，12 h禁食。肠道清洁效果满意。
1.3 治疗方法 腹腔镜下Miles术5例，传统经腹、会阴联合根治(Miles)术13例，手术均顺利完成，无肠破裂致腹、盆腔、切口污染，其中会阴切口采用分层缝合14例，皮肤、皮下组织一层缝合4例，具体操作如下：(1)分层缝合法：腹部组在左下腹脐至左髂前上棘连线中点处做好人工肛门[1]，缝合盆腔腹膜[1，2]，在盆腔骶前置乳胶橡皮管一根，于右下腹壁引出、固定;会阴组于骶前置入乳胶橡皮管一根，于会阴切口左侧皮肤戳孔引出固定，自盆底肌内开始由内向外逐层缝合至皮肤，关闭会阴创口。(2)一层缝合法：腹部组操作同分层缝合组，但不关闭盆底腹膜[4，5];会阴组于骶前置入一根乳胶橡皮管，于盆底肌层水平，再置一直径约0.5 cm乳胶引流管，切口外侧边缘皮肤戳创引出、固定。将会阴切口皮肤及皮下组织以0号可吸收线、大圆针一层间断外翻缝合，切缘靠拢即可，不宜太紧，同时在骶前及会阴部皮肤、皮下组织缝合后形成的新盆底腹腔面，填入可吸收止血纱布(可即邦或泰绫)，以减少早期渗血渗液，同时有促进组织修复愈合的作用。针距保持在1.0 cm(±)，不宜过密。
2 结果
两组病例出院统计：(1)分层缝合组14例中，会阴切口术后干燥、一期愈合4例(4/14)，术后会阴切口渗液10例(咖啡样渗液2例、暗褐色渗液3例、黄色浑浊液4例、黄色脓液1例;有臭腥异味4例)，均部分拆除会阴部缝线，敞开引流，换药冲洗，高锰酸钾溶液温水洗浴后延期愈合(10/14);皮肤、皮下组织一层缝合组4例中，会阴切口术后均干燥，无渗血渗液，一期愈合4例(4/4)，未出现会阴创口渗液、感染，会阴切口延期愈合率(0/4)。(2)术后住院天数：分层缝合组平均17.14天(且不少会阴创口开放引流的患者在出院时，创面仍未完全愈合，需出院后继续换药或高锰酸钾溶液洗浴);一层缝合组平均12.75天(出院时会阴创面已一期愈合)。(3)医疗费用：①分层缝合组：住院期间费用平均21 113元+出院后换药抗炎等治疗费用平均813元;②一层缝合组：住院期间费用平均20 244元。两组费用相差约1 700元。
3 讨论
低位直肠癌及肛管癌，行腹会阴联合切除(Miles)术时的会阴切口，一度以纱布填塞敞开引流，3～5天后取出引流，创面反复换药，待肉芽形成、切口逐渐愈合，此方法愈合缓慢，时间可长达1～1.5个月以上[1]，患者更是痛苦难耐，生活质量差。目前临床多采用会阴部切口分层间断紧密缝合，但常因该切口张力大，盆底各层很难严密对拢，且会存在很多间隙，甚至死腔，即使依靠骶前两引流管引流，亦难达到完善引流盆底渗液，导致会阴切口感染几率加大，创口常渗液不止。本文分层缝合组切口延期愈合发生率很高(本组10/14)。必须通过拆除缝线，通畅引流，清创及反复换药，高锰酸钾溶液温水洗浴[1]，待创面肉芽形成，逐渐达到创口愈合，期间历时数周甚至数月，病人十分痛苦。精神、肉体承受巨大伤痛，同时也造成医疗工作量加大[3]，患者花费增多。
近来，我们采用一层缝合法，取得较满意的临床效果，分析其中的原因，我们认为该缝合方法使会阴切口两侧皮肤及皮下组织对拢后，其使皮下组织深面的盆底创面处于完全敞开状态，可使尾骨及骶骨前间隙直接与腹腔相通[4]，无任何死腔或分隔。盆腔表面放置两根引流管，加强了引流效果，消除了创面积液滞留的可能。因创面较大，我们在该区域表面放置止血纱布及胶原蛋白凝胶一类的医用材料，进一步减少了创面的渗血渗液，并促进创面愈合，减少了感染的潜在风险。初步统计显示，一层缝合法明显减轻了医生的劳动量，降低了医疗费用，一层缝合组病人在生活质量方面要明显优于对照组。虽然，我们目前使用此方法时间不长，病例尚少，但就现有的临床效果分析比较，我们不难发现，Miles术中会阴切口一层缝合法的优势：可明显降低切口感染发生率，促进一期愈合，缩短病人住院时间，降低病人医疗费用，减轻病人痛苦，改善生活质量。近年国内亦有文献报道会阴切口一层缝合的临床效果，结果与本文相近[3，4]，因此，我们认为Miles术中，会阴切口皮肤及皮下组织一层缝合法是一种值得推荐的会阴切口处理方法。
【参考文献】
1 黄志强，金锡御，董家鸿.外科手术学,第3版.北京：人民卫生出版社，2007,863-872.
2 黄志强，裘法祖，张碧金.腹部外科手术学.长沙：湖南科学技术出版社，2002,492.
3 黄烨，王向阳.直肠癌Miles术会阴创口处理方法的改进.中国癌症杂志，2007，17(6)：474-475.
4 黄烨，王向阳.直肠癌Miles术会阴创口的处理.世界华人消化杂志，2007，15(28)：3021-3022.
5 刘小健，李君，陈利生.直肠癌Miles术后影响会阴部切口愈合的多因素分析.结直肠肛门外科，2008，14(5)：303-304.
6 崔泉，何效东.Miles术会阴切口Ⅰ期缝合术后切口感染的防治.第四军医大学学报，2007，28(6):463.
7 杨勇，王振军.Miles手术后会阴部切口愈合的影响因素及防治.结直肠肛门外科，2006，12(4)：207.