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（鞍山钢铁集团公司曙光医院外科，辽宁鞍山114033）
［作者简介］ 顾劲松（1968-），男，辽宁省鞍山市人，主治医师，学士，主要从事外科肿瘤临床方面的研究。电话:（0412）6457113
［摘 要］ 目的 比较保肛与非保肛两种直肠癌根治术应用全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）术后的局部复发率（local recurrence rate，LRR），为临床直肠癌根治术提供参考依据。 方法 回顾性分析直肠癌患者术后的局部复发率，将101例直肠癌患者分2组:Dixon组53例，Miles组48例，按Heald法行TME。 结果 Dixon组与Miles组的LRR分别为:7.5%与18.8%（P<0.05），1997年以前Miles组的LRR为31.6%，1997年以后Miles组的LRR为10.3%（P<0.05）;Dixon组的LRR为7.5%，与前者比较相差非常显著（P<0.01），与后者比较无显著性差异（P>0.05）。 结论 TME是降低Dixon、Miles直肠癌根治术后LRR的重要因素。
［关键词］ 直肠癌根治术;肠系膜;肿瘤复发
［中图分类号］R683.2 ［文献标识码］A ［文章编号］1672-5042（2005）06-0364-02
Comparison of local recurrence of rectal cancer after two radical operations
GU Jin-song，YU Hai-bin，ZHAO Ming-you （Department General Surgery，Shuguang Hospital，Anshan Iorn&Steel Group Corp，Anshan114033，China）
Abstract:Objective To compare the difference in local recurrence for the rectal cencer in patients Dixon and Miles groups after total mesorectal excision.Methods One hundred and one rectal cancer patients were divided into two groups，Dixon group of53patients，Miles group of48patients.Total mesorectal excisionwas performed according to Heald's method.Results The local recurrence in the Dixon and Miles groups was7.5%（4.53）and18.8%（9.48）respectively（P<0.05），and that in the Miles group before and after1997was31.6%（6.19）and10.3%（3.29）respectively（P<0.05）.Conclusion Total mesorectal excision plays an important role in reducing local recurrence after radical operation for rectal cancer.
Keywords:rectal neoplasms;mesentery;neoplasm recurrence
直肠癌以低位多见，约占直肠癌的60%。低位直肠癌指位于肛直肠环至腹膜返折平面，相当于距肛缘5～8cm处的病变 。Miles术曾经是沿用多年的标准术式，随着对直肠癌生物学特性、浸润转移规律的进一步认识，保肛手术日趋盛行，双吻合器应用应运而生，使以往难以完成的手术变得简单易行。作者遵循全直肠系膜切除（TME）原则，应用双吻合器行中低位直肠癌根治术101例，报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
分析1995年1月至1998年1月由同一组医师所治疗的101例直肠癌患者临床资料，分Dixon组53例，年龄22～76岁，男30例，女23例，术前直肠癌下缘距肛缘高度5cm3例、6～8cm40例（89.6%）、9～15cm10例。Miles组48例，年龄20～76岁，男25例，女23例，术前直肠癌均位于肛缘至肿瘤下缘5cm。两组直肠癌患者病理分期、组织类型差异无显著性意义。以上两组病例除2例失访，均随访3年以上，随访率为98%。
1.2 手术方法
保肛与非保肛两种直肠癌根治术应用全直肠系膜切除（TME）。①直肠后游离:于骶骨胛水平，分离出骶前间隙，锐性分离出紧贴直肠系膜表面的神经血管，向下前锐性分离至第四骶椎前方的直肠骶骨筋膜，循骶骨弧度将两层融合筋膜锐性分离，至尾骨尖达肛缝。②直肠前游离:在腹膜返折水平下，沿直肠前方的腹会阴筋膜向下游离（男性通过两侧精囊腺达前列腺）。③直肠两侧分离:在直肠前后均分离后，沿直肠后方向盆壁两侧触诊，即可感觉到传统手术学上描述的紧张束状的侧韧带，后方以腹下神经为标志，前方以精囊腺尾部为标志，沿直肠系膜侧壁与盆丛之间电刀锐性分离（保留至膀胱及精囊腺的分支）达肛提肌筋膜表面。④切除病变:在肠系膜下动脉根部切断结扎，于肿瘤上缘15cm处切断乙状结肠，如行保肛术，在肿瘤下缘5cm处环形分离直肠系膜，在肿瘤下2～3cm处切断肠管，本组Dixon组均采用双吻合器吻合，如行Miles术，在会阴创面即将与已分离的骶前间隙贯通之前，须由腹组沿直肠系膜表面向下贯穿，保证直肠系膜尾附着在被切除的肛提肌表面。
1.3 统计方法
病例分析数据以ˉx±s表示，结果采用SPSS10.0统计软件包进行t检验、χ2 检验。
2 结果
2.1 局部复发部位复发时间及预后
Dixon组局部复发3例，1例为术后3个月吻合口复发，18个月后死于全身广泛转移，1例于术后3个月至1年盆壁复发，术后18个月死于肝转移，1例术中骶前癌肿残留于术后18个月复发，术后2年死于肝转移;Miles组8例为术后6个月至2年复发，男性3例为盆壁复发，女性5例为阴道侧壁及盆壁复发，其中6例于术后12～29个月死于肝转移，2例术后2年复发者已带瘤存活2.5年。
2.2 2种直肠癌根治术的局部复发率比较
Dixon组局部复发率为4.8%，Miles组局部复发率为16.7%，两种直肠癌根治术的局部复发率比较相差显著（P<0.05）。
2.3 不同时期Miles组术后局部复发率比较及分别与Dixon组术后局部复发率比较
Miles组:1995年1月～1997年1月术后局部复发率为31.6%，1997年2月～1998年1月为6.9%，不同时期Miles组术后局部复发率比较相差显著（P<0.05）;Dixon组术后局部复发率为5.7%，与前者比较相差非常显著（P<0.01），与后者比较相差不显著（P>0.05）。
3 讨论
目前，TME的手术疗效为大多数医师所接受，并证实这种“治愈性手术”后的局部复发率为5%左右，总治愈率接近80%，被认为是直肠癌的“金标准”手术。近期报道保肛术后的总局部复发率（LRR）为6.7% 。作者从1995年开展该术式，结果显示Dix-on组的总LRR为5.7%。分析结果均表明:TME较传统手术后的LRR有明显下降，有学者认为传统手术LRR高的原因是沿骶前间隙分离至直肠骶骨筋膜时，因采用钝性或钝性与锐性相结合的操作方法撕破了盆筋膜脏层进入直肠系膜内，导致其内转移淋巴结及癌巢结节残留，造成肿瘤的播散及种植 。
两种直肠癌根治术后LRR差异的原因，作者认为这主要与手术操作不当密切相关，分析结果表明:Dix-on组总LRR为5.7%，显著低于Miles组的（16.7%），本组Miles术后不同时期LRR的差异也了说明这一点。将Miles组分为2个时期进行比较，发现1997年以后的Miles组LRR（6.9%）显著低于1997年以前的Miles组（31.6%），再将前者与Dixon组的LRR（5.7%）比较，无显著性差异，而将后者与其比较相差不显著。可能是1997年以前在Miles术中行TME时，仍受到传统术式的影响，当锐性分离至两侧韧带以下及直肠骶骨筋膜时就停止分离，而由会阴组自下向上分离，未能沿一明确的解剖平面进行，这极可能分破直肠系膜，使远端的直肠系膜“尾”残留，而使其内的转移淋巴结及癌巢残留造成高复发率。1997年后通过锐性分离直肠骶骨筋膜两层及两侧韧带（盆神经丛），直达肛提肌表面，肛缝水平，特别是在会阴创面与骶前间隙即将贯通前，须由腹组沿直肠系膜表面向下贯穿，保证直肠系膜“尾”附着在被切除的肛提肌表面，使直肠系膜被完整切除，使两种术式的局部复发率下降至相似，改善了Miles术的预后。
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