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【关键词】 胎盘粘连;清宫
胎盘剥离不全影响宫缩，剥离面血窦开放出血不止。胎盘滞留影响子宫收缩;胎盘粘连不能自行剥离，全部粘连时无出血，部分植入胎盘血窦开放，往往发生大量出血。处理不当，随时可出现生命危险。
1 病历摘要
患者，女，33岁，曾于2009年10月12日在某镇医院顺产一男活婴，产后1h胎盘未剥离。大出血约2000ml。 急输血3000ml后转至当地县级医院，经再次输血2000ml、抗炎对症治疗18天，择期钳夹术4次,出血共计约2000ml,手术均无效。于2009年10月30日转入我院。患者贫血貌，神志清查T 37.7℃、P 82次/min、R20次/min、BP 100/60mmHg、宫底U/3°F按压无活动性出血，外阴经产型，阴道有褐色血液流出，量似月经，宫口呈口袋状。急查血WBC 13.9×109 /L、RBC 3.2×1012 /L、 Hb77g/L、 PLT 355×109/L、 N 81%、L12%、APTT 35s、PT13s、“B”型血，查B超：子宫切面大小12.8cm×8.9cm×9.9cm，宫壁光点分布不均，宫腔内见约11.2cm×5.9cm的稍强不均回声，形态不规则，边界尚清、子宫壁薄。据上述病史，输血500ml、抗感染、口服米非司酮加生化汤加减治疗后，查血Hb 89g/L。于2009年11月4日，患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾，麻醉超导下行钳夹术，术前宫腔16cm，钳夹出机化坏死的胎盘组织约200g，送检， 术中出血约200ml，静滴缩宫素30u(分两次)，因宫腔大，宫壁薄，粘连重，术中操作困难，一次很难清净，为确保安全，暂停手术。B超示：子宫轮廓清楚，出血不多，宫腔内仍有7.2cm×5.3cm的胎物残留，待病检结果出来后，择期再行钳夹术。患者一般情况好，未诉不适，术后继续抗感染，药物纠正贫血，中西医结合治疗。3天后病检示：胎盘组织，多数绒毛机化，另见较多散在片状平滑肌组织。根据病检结果提示：此患者为“胎盘部分植入”，再次复查血：WBC 10.8×109/L、 RBC 4.1×1012/L 、Hb 108g/L。术后7天行二次钳夹清宫术，手术操作方法同上，术前宫腔14cm，夹出宫腔内全部残留机化坏死胎盘组织约200g，术中出血约100ml，静滴缩宫素20U后，用7号吸管200mmHg负压吸刮宫1周。B超示：宫腔线清晰，无残留光点，患者一般情况好，术后宫腔11cm，出血100ml，安返病房，继续抗感染，止血、中药治疗，出院时复查B超示：子宫切面7.7cm×5.2cm×7.2cm,内膜厚0.7cm，术后2个月随访：患者一般情况好，阴道无出血，因哺乳期月经未复潮，复查B超示：子宫附件正常，子宫内膜厚0.7cm。
2 讨论、预防
胎盘植入十分罕见，按植入程度不同可分为：(1)愈合性胎盘;(2)植入性胎盘;(3)穿透性胎盘[1]。
本例患者病检结果：胎盘部分植入，患者强烈要求保全子宫，本科讨论一切为病人，消除患者及家属顾虑，以病人安全为主的原则，考虑治疗方案.据B超提示：宫腔内残留组织约11.2cm×5.9cm稍强不均匀回声，钳夹宫内部分组织送检，待结果出来后决定治疗方案。根据病情保守治疗，效果满意。
患者产后18天宫腔操作4次，出血约4000ml左右，输血5000ml,提示医务专业人员要提高医疗专业技术水平，在钳夹胎盘时操作医生不要因出血而停止手术，18天内又反复操作4次，因出血而贫血等等，患者损失大。宫腔胎盘粘连以及胎物残留的处理原则是备血必要时输血，静滴缩宫素抗感染治疗，钳夹清除宫内粘连残留胎物，达到止血目的。减少反复刺激子宫而出血，使子宫尽快复旧。宫腔操作要从颈管至宫腔中线，稳、准、轻、巧的动作去完成，减少子宫出血及颈管宫腔粘连所引起的并发症。
综上所述，笔者认为今后须做好以下几项工作：
(1)认真做好卫生宣传教育工作。 (2)做好计划生育工作，减少人工流产次数。 (3)提高医疗专业技术水平，减少手术操作引起的并发症。
【参考文献】
1 谢幸，苟文丽.妇产科学.北京：人民卫生出版社，2001：144.(收稿日期:20100409)