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【关键词】 肋间神经;神经鞘瘤
1 病历摘要
患者，女，57岁。间断咳嗽咳痰1个月余，伴胸背不适4天。查体：T 36.5℃，P 68次/min，R 16次/min，BP17/8kPa ，肝肾功能及血常规检查均无异常。X线检查：右侧后上纵隔旁可见一7.0cm×8.5cm×7.5cm圆球形高密度影，边缘清楚，密度均匀，内无钙化。肿块与纵隔交角呈锐角，肿瘤中心画线位于纵隔以外，考虑为良性占位病变，以神经源肿瘤或胸腔包裹性积液可能性大。CT检查：右侧后上胸壁实性包块，肿块边缘旁开纵隔4cm，位于肺外，边界清楚，密度均匀，CT值36～68HU，与胸壁夹角呈锐角，周围并有包膜及胸膜增厚，包膜并有壳状钙化,局部脊髓无改变,椎间孔无扩大,脊神经根正常。考虑为胸膜间皮瘤或神经源性肿瘤。
2 方法
在全麻下，经右后外侧第5肋间斜形切开长约20cm切口，逐层切开皮肤、皮下组织及肌层，结扎止血后，经第5肋间进胸，见右后胸壁第5肋间有一8.0cm×8.0cm×6.0cm大小的肿块，质硬，活动度差，血运较丰富，包膜完整，位于肺外，向前突入胸膜腔内。遂钝锐结合分离肿块周围组织，将肿瘤完整切除。术中见肿瘤与右后第5肋神经相连。然后逐步结扎止血及热盐水湿敷压迫止血，又于外面喷洒生物蛋白胶2支，使肺膨胀，各肺叶膨胀良好后，于右侧腋前线第7肋间放置胸腔闭式引流管后逐层关胸缝合。病理检查：圆形肿块一个，约7.5cm×6.0cm×6.0cm，包膜完整，切面淡黄色，质地较硬。镜下见肿瘤由梭形细胞构成，核长为椭圆形，细胞间呈栅栏状并漩涡状改变。病理诊断：神经鞘瘤。
3 讨论
神经组织肿瘤包括中枢神经系统肿瘤及周围神经系统肿瘤两大类。中枢神经系统肿瘤发生在颅内或椎管内，最常见者为胶质瘤，其次为脑膜瘤，再次为听神经瘤;周围神经系统肿瘤常见的有神经纤维瘤及神经鞘瘤[1]。神经鞘瘤(neurolemmoma)又称雪旺氏瘤(schwannoma)，是源于神经鞘细胞的良性肿瘤，在颅外好发于较大的周围神经干，如后纵隔及四肢的屈侧。肿瘤多为单发性，生长缓慢，常为圆形或椭圆形，常有完整的包膜，与其发源的神经粘连或向一侧生长突出。肿瘤切面灰白或灰黄色，镜下分为两种类型。瘤细胞由密集的梭形细胞构成，细胞核呈椭圆形，互相平行排列呈栅栏状或不完全的漩涡状者称为束状型(A型);瘤细胞稀少，排列成稀疏的网状结构或少数成行排列称为网状型(B型)。以上两型也可见于同一肿瘤中，但多数以其中单一型结构为主。
神经源性肿瘤多数无症状,部分病例有胸痛背痛以及肢体麻木等。治疗主要是手术彻底切除。一般多用后外侧切口，经胸腔切除肿瘤。对于深入椎间孔的哑铃形肿瘤，需切除横突及椎板。后纵隔较小的肿瘤可经椎旁切口做胸膜外肿瘤切除[2]。
本病影像学表现无特征。凡位于后纵隔脊柱旁与大神经干周围的边缘清晰，密度均匀，生长缓慢的单发的良性肿块应首先考虑到神经原肿瘤，但确诊及肿瘤分类仍需要手术病理学证实[3]。该病鉴别诊断包括胸膜间皮瘤、包裹性胸腔积液及纵隔旁淋巴管瘤。胸膜间皮瘤70%为恶性，多数伴有胸腔积液，恶性有大量胸水并邻近肋骨破坏;神经鞘瘤胸水少见，可有肋骨压迫改变而无破坏，源于神经根的可见椎间孔扩大。包裹性胸腔积液多位于胸前后壁及侧壁，但一般基底段较宽呈半球形，有急性胸膜炎病史可鉴，CT扫描可见肿块内水样密度及周围明显胸膜肥厚粘连，与神经鞘瘤的实质性均匀肿块截然不同。淋巴管瘤以小儿多见，多为颈部瘤体向下延伸，很少呈球形、半球形，多有分叶，外形不规则，CT呈稍低于水样密度的囊性病变，与神经鞘瘤的实性肿块表现不同。
【参考文献】
1 武汉医学院.病理学. 北京:人民卫生出版社.1979:94.
2 黄家驷,吴阶平.外科学.北京:人民卫生出版社,1979:250-251.
3 上海第一医学院.X线诊断学.上海:上海科学技术出版社，1978：168.