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【关键词】 子宫内膜异位症;药物;治疗进展
子宫内膜组织(腺体和间质)出现在子宫体以外部位时称为子宫内膜异位症。子宫内膜异位症虽为良性病变，但具有类似恶性肿瘤远处转移和种植生长能力[1]。子宫内膜异位症的症状主要有慢性盆腔痛、性交痛、痛经及不孕。其临床表现形式多种多样，因人而异，并随病变部位的不同而不同，症状的特征与月经周期密切相关[2]。目前此病的病因仍不明，因此在临床上治疗方法也很多，主要为缓解症状、解决生育要求、恢复正常的解剖结构等，现将临床上对于该病的药物治疗进展综述如下。
1口服避孕药
避孕药为低剂量高效孕激素和炔雌醇的复合片，是最早用于治疗该病的激素类药物。此疗法适用于有痛经症状，目前暂无生育要求的轻度子宫内膜异位症的患者。研究表明，对没有生育要求的子宫内膜异位症患者，在手术后可服用避孕药用以长期维持手术疗效，有效预防本病复发[3]。长期连续服用9个月造成类似妊娠的人工闭经，称假孕疗法。目前多数学者认为假孕疗法疗效短暂，复发率较高，妊娠率较低，现已少用。但近几年随着孕激素类药物的发展，有学者推荐使用副作用较小、患者能耐受的高效孕激素类药物，如醋酸氯羟甲烯孕酮[4]。
2 孕激素
孕激素可造成子宫内膜脱落及萎缩,费用低,副反应小,是治疗子宫内膜异位症的首选药物。近年的研究表明，孕激素拮抗雌激素，主要通过抗血管形成、抗炎性反应及免疫调节、对子宫内膜细胞增殖的降调节及增加细胞的凋亡能力等。常用安宫黄体酮(MPA)、甲羟孕酮、甲地孕酮等。主要适用于痛经明显、病变较轻而目前无生育要求的患者。MPA一般剂量为20～30mg/d口服，连用3～6个月[5]。
3孕激素受体调节剂
常用药物为米非司酮，米非司酮为人工合成的19-去甲基睾酮衍生物，一种口服孕激素拮抗剂，具有竞争孕酮受体和抗糖皮质激素受体的作用，从而抑制排卵。同时米非司酮可抑制子宫内膜增生，干扰并破坏子宫内膜的完整性，导致闭经和子宫内膜萎缩，有效缩小异位病灶，而不会引起雌激素过低及骨质疏松等不良反应。国外学者使用米非司酮常为12.5mg/d，连续运用3～6个月，效果尚可，副反应少。
4 孕三烯酮
孕三烯酮是19-去甲基睾酮衍生物，通过与异位病灶的孕激素受体结合，抑制垂体FSH和LH的分泌，直接作用于异位病灶，使之萎缩、退化。现多采用口服25mg,2次/周，连用3～6个月。其不良反应发生率低于达拉唑，但是复发率无明显差别[6]。有研究显示其1年复发率较米非司酮稍低，约为11.67%[7]。
5达拉唑
20世纪70年代中期开始用于治疗子宫内膜异位症，至今仍为许多国家首选的药物，他是一种甾体衍化物，为17a-乙炔睾丸酮，直接抑制甾体激素的合成，增加雌二醇和孕激素的代谢，直接抑制和竞争子宫内膜的雌、孕激素受体。目前主要用于轻度及中度子宫内膜异位症且痛经明显和要求生育的患者。月经第1天，达拉唑200mg,每天2次，如无反应可增加剂量，最佳剂量为600mg/d,持续6～9个月。近年来发现达拉唑还具有免疫抑制作用，能直接净化腹腔内环境，减少子宫内膜异位症患者腹腔液中以子宫内膜抗体为主的多种自身抗体，从而提高受孕率[8]。其不良反应主要为高雄激素造成的多毛症、痤疮等男性化表现及肝功能损害，成为许多患者拒绝使用此药的理由，近年新研究采用阴道栓剂治疗子宫内膜异位症，以减轻不良反应，更易于患者接受。
6促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)
GnRH-a是目前公认的治疗子宫内膜异位症的最有效的药物，近年来我们临床上这类用药也越来越多，目前常用的药物有buserelin (布舍瑞林)、goserelin(戈舍瑞林)、 triptorelin(曲普瑞林)、 nafarelin(那法瑞林) leuprorelin (亮丙瑞林)、lutre-lin(黄体瑞林)等。该类药物不良反应主要为低雌激素水平引起的类似更年期症状和骨丢失。主要表现为潮热、阴道干燥、性欲减退、抑郁、记忆力下降及骨丢失等，使得患者不能坚持长期用药。近年临床提出了GnRH的反加疗法和反减疗法，在一定程度上均能减轻药物的副反应，增加患者的耐受性。反加疗法是指在运用GnRH-a治疗该疾病的过程中加用不同药物，同时利用窗口剂量学说，利用不同组织对雌激素的敏感程度不同，将体内雌激素水平维持在不刺激异位内膜的生长而又不引起更年期症状及骨丢失的症状,其反响添加的药物多为合成雌激素(如利维爱)或者口服避孕药(如妈富隆)[9]。GnRH的反减疗法是指通过调整GnRH的剂量以减低低雌激素状态引起的不良反应。Akira[10]通过单纯调整GnRH用量，使血浆中E2维持在窗口剂量，有效改善传统用法的不良反应，可供患者较长时间服用，延长疗程。
7芳香化酶抑制剂
Takayama[11]在1998年首次报道了临床使用芳香酶抑制剂治疗1例57岁的重症子宫内膜异位症患者，该病人经常规治疗无效，给予芳香酶抑制剂阿那曲唑口服后，短期疗效显著，疼痛减轻，病灶几乎完全消失。
8三苯氧胺(TMX)
是非甾体类的抗雌激素复合物。副作用有轻度潮热、恶心、月经周期延长等。TMX不抑制排卵，甚至有促排卵作用，有学者认为该药物周期疗法主要适用于生育期不孕妇女。
9中医药治疗
中医的治疗原则主要是活血化瘀，要贯穿于治疗疾病的整个过程，并根据病情应加减灵活应用，而使患者气血调顺，瘀散痛止。如散结镇痛胶囊、桂莲内异汤、消异颗粒等成药或自拟方[12]。
综上所述，虽然治疗子宫内膜异位症的药物很多，但是仍缺乏根治此病的方法，而且每种药物均具有各自的优点和缺点，主要问题为：长期药物引起卵巢抑制不适用于未生育的女性，假孕及假绝经疗法复发率很高，而且在用药时不能妊娠，GnRH-A疗法易引起副反应，近年来虽然治疗该病的药物很多，而且发展很快，但是效果却不令人满意，因此如何消除病灶、改善症状、提高妊娠率、降低复发率仍是将来研究的重点和难点。随着对病因学的深入研究，针对源头治疗会是将来治疗的重要策略,而且会给子宫内膜异位症的治疗开辟一个新的天地。
【参考文献】
1乐杰 .妇产科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2003：354.
2曹泽毅.中华妇产科学，第2版.北京：人民卫生出版社，2004：1494.
3Park HJ,Koo YA,Yoon BK,et al.Postoperative long-term maintenance therapy with oral contraceptives after gonadotropin realsing hormore analog treatment in women with ovarian endometrioma.Minim Invasive Gynecol ,2009,16(1):34-39.
4Marchinim,Fedelel,Bianchis,et al.endometrial pattems during danazol and cyproteroterone acetate treatment for endometriosis:structural and ultrastructural study.Europ J obstect Gynecol Reprod Biol,1991,40:137.
5葛红敏.子宫内膜异位症的药物治疗.公共卫生与预防医学，2008,19(5):87.
6梁小阳.孕三烯酮用于子宫内膜异位症术后治疗的临床研究.国际医药卫生导报，2007,13(19)：62.
7颜小利.孕三烯酮与米非司酮对子宫内膜异位症伴不孕症患者术后妊娠率及复发率的影响.医学临床研究，2007,24(8)：1380.
8胡香荣.子宫内膜异位症的诊断与治疗.国外医学·妇产科分册，1998,25(6):351-354.
9陈颖.促性腺激素释放激素激动剂治疗子宫内膜异位症的临床研究.中国妇幼保健，2007,22(25):3503-3504.
10Akira S,Mine k,Kuwabara Y,et al.Efficacy of long-term,low-dose gonadotropin realsing hormore agonist therapy (draw-back therapy) for adenomyosis.Med Sci Monit,2009,15(1):CRI-4.
11Takayama K, zeitoun K,Gunby RT ,et al.treatment of severe postmenopausal endometridsis with an aromatase inhibitorl.Fertil Steril ,1998,69:7092-7131.
12朱云龙，田德虎. 散结镇痛胶囊治疗子宫内膜异位症疗效观察.中国实用妇科与产科杂志，2007,23(6)：492.