点击显示 收起
【关键词】 锁骨下静脉导管;感染
随着静脉治疗的发展，锁骨下静脉、颈外静脉等中心静脉置管已被临床广泛使用，从而减少外周静脉的反复穿刺，为临床药物治疗提供最佳静脉通道。然而，导管相关性感染是具有潜在致命性的医院感染之一。本文通过回顾2009年11月—2010年11月30例锁骨下静脉置管病例，分析导致导管相关性感染的因素，为临床预防导管相关感染的发生积累临床经验。
1 临床资料
1.1 一般资料 2009年11月—2010年11月，收集30例锁骨下静脉置管病例，检测病情并对导管进行细菌培养。30例病例中，男12例，女18例;年龄18～63岁，平均46岁。导管留置时间为12～31天，平均留置22天，5例病人出现发热，导管培养出金黄色葡萄球菌，血培养无细菌生长。其他25例拔管后行常规培养，无细菌生长。
1.2 诊断标准和结果 导管相关性感染(CRBSI)临床诊断标准：静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑;沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑并除外理化性因素所致;经血管介入性操作，发热>38℃，局部有压痛，无其他原因可解释。病理学诊断标准：导管尖端培养和(或)血液培养分离出有意义的病原微生物。30例病人中，5例病人临床诊断为导管相关性感染。
2 讨论
在很多情况下，留置中心导管是必需的医疗治疗手段。但是，置管给病人带来发生感染的危险。不同医疗单位中心静脉导管相关性感染的发生率不同[1]。在美国ICU中，平均发生率为5.3例次/1000天，每年大约有80000例。估计美国所有医疗单位每年发生中心静脉导管相关性感染的人数大约为250000例次。这一人群的归因死亡率不同调查研究机构报道的数据不同。中心静脉导管相关性感染对病人寿命的影响，目前还没有准确、一致的统计结果。本研究中5例因锁骨下静脉置管相关性感染病人，经过积极治疗后症状好转，感染被控制，未对病人造成严重影响。综合分析5例病人导致感染的原因，并对此提出相应的处理对策：(1)穿刺部位潮湿、不干燥。导管感染的5例病人中有3例感染病人为多汗体质，潮湿的环境易于细菌生长。对此的护理对策为：穿刺部位采用自黏伤口贴敷料，隔日更换1次敷料，必要时每天更换1次。穿刺点应覆盖无菌纱布或者无菌、透明的、透气的贴膜。如果患者存在出汗、穿刺点出血或者渗出等情况，应该使用无菌纱布覆盖，避免使用贴膜。敷料出现潮湿、松动或者污染时应该更换。(2)导管留置时间过长。30例锁骨下静脉置管病人平均留置时间为21天，留置时间过长，感染发生率会相继升高，故临床上导管的留置时间不宜超过15天，当留置导管不再为医疗所必需时，应立即将其拔除。(3)输液接头分离次数过多，使用特殊治疗比较多，如甘露醇快速输液，若巡视不及时液体输空，而造成空气栓塞的危险，同时输液管道须重新排气，从而增加感染机会。故中心静脉输液时须加强巡视，尽量使整个输液过程处于一个封闭状态。(4)更换接头(正压接头，肝素帽)的间隔时间过于频繁，从而增加导管感染的危险。临床上更换接头根据厂家建议，每7天更换接头1次。(5)医护人员的因素。医护人员在进行导管相关操作时，未注意穿刺点周围皮肤及医务人员手部的消毒，因此在进行导管相关操作时，应严格遵守无菌技术操作常规。(6)病人自身因素。如病人卫生情况不良及肥胖、躁动、体质消瘦免疫力差的病人，导管、敷贴不易固定、易松脱，对此留置导管的病人应注意加强个人卫生;肥胖出汗者及时擦洗，更换被服、衣物;躁动者应给予适当的约束;体质消瘦者加强营养，增加机体的抵抗力。(7)将内置式过滤器误以为可预防导管相关性感染。内置式过滤器可有以下功能：①降低输液、管路污染引起感染的危险;②接受大剂量药物治疗的患者，可降低静脉炎发生率，也适用于已经发生静脉炎的患者;③过滤去除输液中的不溶微粒;去除被污染的液体中的内毒素。所以内置式过滤器可减少与输液相关的静脉炎，但还没有数据支持其可减少导管和输液系统相关性感染的发生。防止导管相关感染要避免导管腔内及腔外的污染，重视穿刺点皮肤的消毒，严格无菌技术操作、控制导管留置时间。对怀疑感染者不应立即拔管，可先停止锁骨下静脉通道给药，待排除其他原因导致感染后再行拔管，以避免不必要的拔管。对于免疫功能低下、感染不易控制、病情严重以及金黄色葡萄球菌或真菌感染的病例，应立即拔除导管。导管相关性感染的发生影响病人的康复，加重经济负担，耗费大量卫生资源。为了降低感染率，需要医务人员、卫生管理人员和患者的共同协作努力。重视预防，做到早发现早治疗，导管相关性感染将可以得到较好的控制。
【参考文献】
1 薛春华，花天放，吴鹏，等.中心静脉导管相关性感染.中国抗感染化疗杂志，2004，4(4)：213-215.