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【关键词】 A-C-L导管;维护程序
本文通过临床应用“A-C-L”导管，分析PICC堵管的原因，并对导管堵塞进行处理，探讨规范应用“A-C-L”导管维护程序。
1 导管堵塞的原因分析
1.1 “ A-C-L”维护方法不规范
导致血液反流形成，是导致堵管发生的最常见原因。
1.2 脂肪乳剂所致的化合物沉淀
1.3 药物之间存在配伍禁忌
在不恰当的给药和冲管过程中，会导致管腔pH值的突然变化，产生药物沉淀。
1.4 导管的管理不当
经导管采血后冲管不彻底使得纤维蛋白成层状累积，也可造成管腔狭窄或堵塞。导管的透明敷贴固定不良，使肢体活动时导管打折、受压或连接处松脱，未及时采用正确方法通管和封管都是导管堵塞的常见原因。
1.5 静脉血栓的形成
主要是由于血液高凝状态、静脉血流淤滞和血管内皮的损伤。重症患者的血液高凝状态、血流淤滞、PICC置管对血管内皮的损伤，这些因素的组合导致了导管的静脉血栓[1]。
2 导管堵塞的判断标准
2.1 部分堵管
能够输入液体，但不能抽出回血。
2.2 完全堵管
既不能输入液体，也不能抽出回血[2]。
3 导管堵塞的处理
3.1 部分堵管的处理方法
(1)导管堵塞时应检查导管是否夹闭，导管是否反折。(2)导管堵塞一般是血凝块形成所致，可先用10ml注射器轻轻地回抽，严禁向前推送，尽可能地将血凝块从管中抽出，忌用暴力、导丝或者冲管清除血凝块，以免导致导管损伤、破裂或栓塞。(3)对于药物沉淀性堵塞，可以输入pH值与之相对的溶液来溶解沉淀物，酸性溶液能够溶解碱性沉淀，反之亦然;脂肪乳沉积可以用70%的无菌酒精清除。
3.2 完全堵管的处理方法
3.2.1 可选用尿激酶作为溶栓剂进行溶栓
连接三通接头，一端连10ml空注射器，另一端连接装有含10000U尿激酶和2ml生理盐水的10ml注射器。首先使导管通向空注射器，将注射器活塞回抽至8~9ml刻度以使导管管腔内形成负压。旋转三通，接通导管与含有尿激酶的注射器，利用负压将尿激酶吸入导管。旋转三通，关闭导管管腔，让溶栓剂在管腔内停留一段时间，5min后用空注射器抽回血，若仍不见回血，可将导管关闭30~60min后打开三通回抽，如见回血，则回抽3ml血弃掉，再用生理盐水冲管或重复几次生理盐水冲洗，最后使导管完全通畅。
3.2.2 导管置换的方法
选择与原导管相同的型号或比原导管小一号的导管，患者取平卧位，术侧上肢外展90°，测量导管应进入长度及上肢臂围后，沿穿刺点周围20cm范围严格消毒，铺无菌巾及洞巾(原导管在洞巾下)，常规准备新导管，冲洗，修剪长度，一切准备就绪后，请助手在洞巾下缓慢拉出原导管，然后迅速在原穿刺点沿窦道将新导管置入。抽吸见回血，证明导管已进入血管后缓慢将导管送入预定深度，撤出导丝后固定导管、冲封管，X线下确定导管位置，记录插入长度及患者情况。
4 “A-C-L”导管维护程序具体实施方法
4.1 掌握药物的配伍禁忌知识
ICU患者使用的药物多而复杂，护士应该掌握药物的配伍禁忌知识，两种禁忌药物之间可以生理盐水脉冲冲管(重力滴速冲管不能代替脉冲冲管的效果)，同时注意使用药物与肝素钠的配伍禁忌。如导管中注入呈酸性的万古霉素，而未用生理盐水冲洗，又注入碱性药物，如速尿等，这时二者就会发生反应而产生沉淀物。另外，如在进行药物治疗前或封管前未用生理盐水冲洗导管，药物就可能会与肝素发生作用产生沉淀如丁胺卡那霉素、妥布霉素、地西泮及阿霉素等药物与肝素存在配伍禁忌，应用时应加以注意。
4.2 预防脂肪乳沉淀
脂肪乳剂发生堵管的概率比其他液体都高，由于脂肪乳剂可与静脉营养液中的钙磷相互作用，形成磷酸盐等沉积物。根据流体力学的基本原理，液体在流动过程中附壁处速度减慢，甚至为零，化合物就会附着于管壁，导致管壁逐渐狭窄。有时，在外露的导管腔内也可见黄白色的沉淀物。张雪花等经试验证明按常规方法每次静脉输液完毕后给予10ml生理盐水脉冲式冲管1次往往不能彻底冲洗干净沉积于导管壁上的粘稠液体，最终导致导管流通不畅甚至堵管的发生。合理安排输液顺序，先输入脂肪乳、人血白蛋白、高糖等大分子及粘稠液体，最终输入晶体液。在输液过程中每4h给予生理盐水10ml脉冲式冲管1次大大降低了堵管的发生率。为了将沉积在导管下面的脂肪乳剂冲走，冲管时可转动导管的外露部分。如连续输注脂肪乳等高营养液(包括血制品)或20%甘露醇超过2周后，每周应使用0.1mmol/L的碳酸氢钠2ml冲洗管腔1次，以分解磷酸盐沉淀，减少导管堵塞机会。
4.3 输注浓缩红细胞的细节
浓缩红细胞粘稠度大，输注时常引起滴速减慢，PICC导管堵塞。在输注过程中脉冲式冲管1次可有效预防导管堵塞。方法是：用蓝色记号笔在拟输注的浓缩红细胞血袋1/2处进行标记，当输血量至标志处时，用已经连接的三通接上10ml生理盐水以脉冲式方法冲洗输血的PICC管路，一是可以起到稀释浓缩红细胞的作用，二是可使输血的PICC导管内形成漩涡，减少血细胞在导管内壁的附着，确保导管的通畅，避免了导管堵塞。