早期胃癌患者的术中前哨淋巴结活检

【摘要】  目的 研究术中前哨淋巴结活检(SLNB)对早期胃癌患者淋巴结受累的反映价值。方法 应用术中美蓝注射法对56例早期胃癌患者进行了SLNB。结果 SLN检出率为92%(52/56)，阳性SLN检出率为12%(7/56)，在1例SLN无转移的病例中，冰余标本发现有微小转移灶，SLN阴性的病例中，亦有3%(2/49)发现有淋巴结转移。结论 SLNB能大致反映淋巴结受累情况，但仍存在漏诊的情况。

【关键词】  前哨淋巴结;早期胃癌;转移

　　胃癌是我国发病率最高的恶性肿瘤，很长时间以来，其预后一直较差，这种状况现在已得到很大程度的改善，通过对高危人群的随观与筛查，很多胃癌患者得以早期诊断早期治疗。临床上，D2D3手术已作为常规的胃癌根治术，取代了D1手术，使胃癌患者的预后得以极大的改变[1]，基于对肿瘤增殖规律认识的化疗方案的革新以及新的化疗药物的启用，进一步改善了胃癌患者的预后，术前放化疗在进展期胃癌病例中的应用也被认为是一种有益的变革[2]，还有像腹腔热灌注化疗、免疫治疗，甚至基因治疗，所有这些进展都使得胃癌的生存率有了明显的提高。在治疗效果明显提高的基础上，临床工作者们又把目光放在了减小手术创伤，缩短患者术后恢复时间，减少术后并发症这些改善患者生存质量的问题上。如近年来开展的腹腔镜胃癌根治术就是其中的一个方面，虽然这一术式尚未得到一致推崇，但大多数的相关研究结果表明，如果病例选择适当，腹腔镜胃癌根治术可以在保证治疗效果的基础上，达到改善病人生存质量的目的[3]，亦有人尝试经胃镜对早期胃癌行局部切除，据称也获得了令人满意的效果[4]。通过对前哨淋巴结(SLN)活检来判断胃癌有无淋巴转转移及其转移的范围，从而确定淋巴结清扫的范围，避免不必要的扩大手术，也是近期的一个研究方向[5，6]。本研究对56例早期胃癌患者进行了术中SLN活检(SLNB)，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　自2004年5月—2010年2月本科收治的56例早期胃癌患者，年龄51.5±9.7(21~78)岁。所有患者均经胃镜或钡餐、CT确诊、胸片、B超等排除转移，最终诊断由术中探查及术后病理得出。所有患者均经知情交代，自愿加入本研究。开腹后，在肿瘤周边胃壁穿刺达黏膜下层，多点注入美蓝共5ml,10min后寻找有无蓝染淋巴结，如找到，则取送术中病理，患者仍按D2根治术标准进行淋巴清扫，所得淋巴结及术中冰冻病理之残余标术行石蜡切片病理检查。

　　2 结果

　　56例病例均证实为早期胃癌，肿瘤部位以胃窦小弯最多见，占57%(32/56)，其次为贲门、胃底(19%，11/56)，胃体(7%，4/56)。病理类型中，以低分化腺癌最多见(28%，16/56)，其次为中分化腺癌(24%，14/56)，高分化腺癌(12%，7/56)，黏液癌(12%，7/56)，印戒细胞癌(8%，5/56)。SLN检出率为92%(52/56)，其计检出72个SLN(0~4个/例)，淋巴结检出数目为(12±3)个(8~25个/例)(包括前哨淋巴结在内的所有清除淋巴结)，在所检出的SLN中，阳性SLN检出率为16%(12/72)，如按病例数计，则为12%(7/56)，在这7例患者中，进一步清扫的淋巴结阳性率(按病例数计)为28%(2/7)。见表1。另外，在SLN报告为阴性的冰余标本中有2例发现有微小转移灶，而在SLN阴性的患者中，D2清扫的其他淋巴结中发现有2例阳性(3%)，在未检出SLN的4例患者中，未发现有其他处淋巴结阳性者。表1 56例早期胃癌患者的肿瘤部位、病理学分型及淋巴结检出情况项目

　　3 讨论

　　“前哨淋巴结”的定义是：原发肿瘤转移所到达的第一站淋巴结，所以从理论上说，SLNB能可靠地反映其他淋巴结是否有转移的可能，也就是说，对于那些SLNB为阴性的病例，进一步的淋巴结清扫是可以避免的。如果这一论点成立，有一部分患者就可能在不影响预后的前提下，减少其手术创伤，并减少手术后并发症的发生。有文章认为，对胃癌病人行SLNB能可靠地反映其淋巴结受累的情况[6]，当然，前提是必须对SLN进行准确的病理学分析，因为如果出现假阴性的情况就可能意味着肿瘤细胞可能经由应清扫而未予清扫的淋巴结转移、扩散。本研究中，SLN检出率为92%，与文献报告的近似[7]，但是，毕竟存在少数的未检出病例，从一点来看，将SLNB作为免清扫淋巴结的指标是有一定风险的。也许对未检出SLN的病例行常规清扫比较合适。在1例SLN冰冻切片报告为阴性的冰余标本中发现有微小转移灶，这提示应对送检的SLN常规行完全切片检查，以免出现可能导致严重后果的遗漏。在SLN冰冻病理为阴性的病例中，有少部分患者的清扫淋巴结中发现有阳性病例，这一情况足以引起的警惕，从而对将SLNB作为免淋巴结清扫的胃癌手术的依据更加慎重。本研究表明，SLNB活检基本上能准确地反映胃癌患者淋巴结转移的情况，但也存在很少部分的漏诊情况，故将SLNB应用于临床工作中的时机尚未成熟。

【参考文献】
  　1 Wu CW,Hsiung CA,Loss,et al.Nodal dissecfion for patients with gastric cancer:a randomized controlled trial.Lancet Oncol，2006，7:309-315.

　　2 Varadhachary G,Ajani JA.Preoperative and adjuvant therapies for upper gastrointestinal cancers.Expert Rev Anticancer Ther,2005,5:719-725.

　　3 Lee JH,Han HS.A prospective randomized study comparing open is laparoscopy-assisted distal gastrectomy in early gastric cancer:early results.Surg Endosc,2005,19:168-173.

　　4 Yamamoto H,Kita H.Endoscopic therapy of early gastric cancer.Best Pract Clin Gastroenterol,2005,19:909-926.

　　5 Park DJ,Lee HS.Sentinel node biopsy for cTl and cT2a gastric cancer. Eur J Surg Oncol,2006,32:48-54.

　　6 Arigami T,Natsugoe S,Uenosono Y,et al,Evaluafion of senfinel node concept in gastric cancer based on lymph node micro metastasis determined by reverse transcription-polymerase chain reaction.Ann Surg,2006,243:341-347.

　　7 Ishizaki M,Karita A,Kubo Y,et al.Evaluation of sentinel node identification with isosulfan blue in gastric cancer. Eur J Surg Oncol,2006,(32):191-196.