CT引导下穿刺颅内血肿清除术在基层医院的临床应用

【摘要】  目的 探讨CT引导颅内穿刺行血肿清除术在基层医院的临床应用价值。方法 本文总结了46例颅内血肿(其中高血压性脑出血39例，慢性硬膜下血肿5例，急性硬膜外血肿2例)行CT引导下穿刺清除术。结果 本组病例一次穿刺成功率100%，穿刺抽吸术后，病死率明显降低7.9%。结论 CT引导下穿刺颅内血肿清除术可明显降低病死率，值得在基层医院推广应用。

【关键词】  CT引导;穿刺;颅内血肿;尿激酶

　　颅内血肿多继发于高血压性脑出血、脑外伤等，临床症状大多非常严重，致死、致残率很高，随着微创技术的发展，采用微创穿刺法清除血肿已被应用于基层医院临床。笔者用CT定位技术穿刺治疗颅内血肿46例，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组病例男35例，女11例，高血压性脑出血39例，年龄32~78岁。外伤性硬膜外血肿及硬膜下血肿共7例(其中慢性硬膜下血肿5例，急性硬膜外血肿2例)，年龄23~75岁。入院时患者不同程度昏迷45例。46例有偏瘫及单侧或双侧巴氏征阳性。7例脑疝形成者中4例有去大脑强直。

　　1.2 出血量及出血部位

　　血肿量30~60ml者16例，60~100ml者24例，100ml以上者6例。出血部位：基底节出血38例，脑室出血8例。慢性硬膜下血肿6例，急性硬膜外血肿2例。脑出血破入一侧脑室者2例，破入两侧脑室者1例。

　　1.3 手术时间

　　高血压性脑出血发病至手术的间隔时间在8h以内者17例，9~24h者15例，24~48h者12例，48h以上者2例。2例硬膜外血肿均在8h以内手术，慢性硬膜下血肿多在20天后手术。

　　1.4 术前准备

　　(1)剃发; (2)充电式手枪式电钻1个;(3)冰生理盐水500ml，尿激酶400000U，凝血酶2000U，去甲肾上腺素1mg，l%普鲁卡因5ml，碘伏消毒液，手术包1个;(4)YL-1型针钻一体的穿刺针1个。

　　1.5 CT影像实时定位方法

　　本组病例全部采用CT影像实时定位，并在CT室完成手术。其方法是：先进行头颅常规CT扫描，确定血肿最大层面并在CT定位灯帮助下用龙胆紫标记，在该层面上确定距离血肿最近的最佳穿刺点，然后在定位点上粘贴金属标记物，再次进行CT扫描核实定位点与金属标记物是否一致。如准确无误，可测量从定位点至血肿中心的距离，以选择适当长度的穿刺针。

　　1.6 手术方法

　　确定穿刺点后，用龙胆紫进行标记，对颅内重要结构的体表投影亦要用龙胆紫标出，如大脑中动脉、脑膜中动脉、横窦、乙状窦、中央沟等，以免术中误伤。手术全部用局麻，自穿刺点将针钻入颅骨，穿透后停止转动，拔出钻头，插入针芯，缓慢向内进入血肿中心，然后接连接管，拔出钻芯，上紧螺帽，用20ml注射器反复抽吸，注意抽吸时不要用力过猛。如未抽出陈旧性血液，可旋转穿刺针方向继续抽吸，或根据血肿面积，每次拔针0.5cm，持续抽吸直到血肿边缘，并抽出陈旧性血液，再以冰生理盐水冲洗血肿腔进行等量置换。术中注意计算抽出的血液量。术中如残余血量>15ml，可从引流管中注入尿激酶40000U加15ml生理盐水，夹管4h后敞开引流，每日1~2次，注意观察引流量，3~4天后复查CT。对慢性硬膜下出血患者，由于血肿已经液化，故术后一般不用尿激酶，对残留血液只需持续开放引流即可，直到血肿清除完毕。本组病例均一次穿刺成功，成功率为100%。

　　2 结果

　　2.1 疗效评价标准

　　生存病例在术后6个月随访，按日常生活能力分为5级。1级为完全恢复日常社会生活能力;2级为有独立日常生活能力并恢复部分社会生活;3级为日常生活稍需人帮助;4级为保留意识并卧床不起，日常生活需人帮助;5级为植物生存状态。1~3级为效果良好，4~5级为效果不良。

　　2.2 治疗效果

　　本组46例，硬外膜及硬膜下出血患者无1例死亡。高血压脑出血患者住院期间死亡4例，占高血压脑出血的11.1%，占全组病例的8.9%，其中2例为脑出血量在130ml以上破入双侧脑室伴脑疝形成12h以上，后因导致脑干衰竭死亡。1例因并发应激性溃疡发生消化道大出血抢救无效死亡。1例为肺气肿肺心病患者因合并肺部感染导致呼吸衰竭死亡。生存42例患者，生活能力1级20例，2级15例，3级6例，4级1例。

　　3 讨论[1，2]

　　高血压性脑出血是常见的多发病，脑外伤所致的硬膜外、硬膜下血肿也呈上升趋势。其治疗措施也由传统的内科保守治疗及外科的开颅术逐步转向微创治疗。血肿在头颅体表下正常的定位和定向是穿刺成功的关键所在。脑是一种特殊的器官，要力求一次穿刺成功，以避免重复操作可能带来的脑损伤和脑出血。而CT引导下定位穿刺的优点就是精确度高，可一次将穿刺针及引流管置入血肿中心，使血肿清除率明显提高。

　　3.1 CT引导下穿刺颅内血肿清除术较传统开颅血肿清除术优越

　　开颅血肿清除术需在全麻下进行，手术时间长，需输血，部分年老体弱患者难以耐受手术打击，且清除血肿时易导致脑损伤，从而导致患者手术后反应严重，死亡率增加，部分基层医院条件限制(如麻醉器械)不能开展此项手术。CT引导下穿刺颅内血肿清除术，操作简单、安全，局麻下即可施行，手术时间短，只需30~40min，无需输血，对脑组织损伤轻微，高龄危重或有并发症者均可耐受手术。

　　3.2 手术时机的选择

　　高血压性脑出血，血肿常在发病30min内形成，而后出血自动停止，60h后由于占位及血液分解产物对周围组织压迫损害，使血肿周围正常脑组织由近及远地发生坏死，出现血管周围性出血、水肿等一系列的病理生理改变，这一时期可因呕吐、烦躁和血压波动，使已停止的出血再发生。故部分学者主张缓期手术，即在48h以后，甚至1~2周后手术。理由是早期患者生命体征不稳定，植物神经功能紊乱，脑出血常未完全停止，手术死亡率高，同时1~2周后血肿液化易于吸出。如此，虽降低了手术死亡率，却不能降低整个高血压性脑出血的死亡率。部分学者认为，手术时机的选择是手术成功的最重要因素，脑出血8~24h是脑水肿进行性加重期，在脑组织受压致缺血、脑水肿进一步发生前，特别是脑疝发生之前，应尽快清除水肿。这样可打破脑出血后一系列继发性改变所致的恶性循环，对于减少死残率促进脑功能恢复具有重要意义。即或有再出血，也可经引流管流出，并可通过采取针对性治疗措施。

　　3.3 尿激酶对清除残留血肿，解除脑梗阻有重要作用

　　尿激酶是一种无抗原性、无热原性、毒性小、副作用小、特异性较高和作用确切的药物。动物实验证明，对脑实质、室管膜、软脑膜及蛛网膜无不良反应。以尿激酶注入血肿腔，即可迅速清除残余血肿，从而减轻脑损害。另外，对血肿破入脑室的患者，若不及时清除脑室内积血，尽快解除脑脊液循环的梗阻状态，往往会由于脑压急剧升高而使病情在较短时间内恶化。应用尿激酶可迅速溶解血块，解除梗阻。本组39例血肿尚未完全清除者，术后全部用尿激酶，其中8例脑室铸形，用尿激酶后血肿溶解，脑脊液循环改善。

　　3.4 术后利尿剂的使用

　　术后在引流管保留期间，一般不使用利尿剂，目的是借助脑细胞膨胀的压力使血肿腔缩小，从而将血肿腔内液化的血液从引流管中排出。本组的临床实践证明，此期间使用利尿剂，血肿清除大都不满意，反之，血肿清除较彻底。在拔除引流管后由于脑水肿的继续存在，故根据情况使用利尿剂3~5天。1例脑出血患者当天发病即行手术后3天患者肌力恢复至3级，复查CT脑血肿基本清除，即拔管，未用利尿剂，至第6天患者一侧肢体肌力突然下降到0级，检查CT为一侧脑组织大面积水肿，再使用利尿剂，肌力已不能立即恢复，直至20天后方能下床活动。所以，拔针后合理使用利尿剂是必要的。

　　3.5 止血技术及方法

　　术中或术后如有活动性再出血，可用200ml冰生理盐水加1mg去甲肾上腺素冲洗血肿腔，如无效可用降压药物使动脉压下降1/3，也可在血肿腔内注入凝血酶2000U，多能有效止血。

　　3.6 拔针时间

　　第一次血肿穿刺抽吸术后复查CT血肿80%已被清除，即可一次拔针，完成单个治疗过程，本组有7例患者即一次性拔针，该7例患者血肿一次抽吸干净，为预防再出血发生，拔管前向颅内注入2000U凝血酶完成一次性治疗。对重复治疗过程的患者，当复查CT清除80%以上或脑室内血肿大部分清除，第四脑室通畅时，可拔除穿刺针。一般拔除穿刺针的时间不宜超过1周，否则会增加颅内感染机会。

　　3.7 防止并发症对提高CT引导下穿刺颅内血肿清除术的手术成功率具有重要价值

　　高血压患者常伴有多脏器功能障碍，昏迷后神经功能紊乱，失去正常反射和自理能力，常导致严重并发症，而任何并发症即可危及生命。患者昏迷后呼吸道分泌物增多，易导致肺部感染，应及时吸痰。吸引不彻底或昏迷者应早期将气管切开，清除后应及时拔出。高血压脑出血易致溃疡,频繁呃逆，常是胃肠出血先兆，发现后应及时处理。再出血发生率为18%~53%，研究认为高舒张压是引起高血压再出血发生的重要危险因素，故术后应注意控制血压，控制舒张压在90mmHg以下是预防再出血的重要措施。

【参考文献】
  　　1 康桂泉，刘宗惠，李士月，等.CT导向脑立体定向血肿清除术治疗高血压性脑出血.中华神经外科杂志,1993,9(3):33.

　　2 杨义.CT定位定向脑内血肿穿刺吸除术.国外医学·脑血管疾病分册，1994，15(2)：74-77.