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随着人们生活水平的不断提高，糖尿病肾病逐渐增多，由此引起的肾功能衰竭也呈逐年上升趋势，血液透析是治疗肾功能衰竭的重要手段，建立安全、有效的血管通路是保障血液透析成功的必备条件，是维持血液透析患者的生命线。随着医疗护理技术的日益发展，透析条件的改善、透析效果的日益好转，糖尿病肾病、高龄、透析龄长等血管条件差的患者越来越多，使得透析通路的维护显得越来越重要。临床上使用最广泛的血管通路是内瘘。但对糖尿病肾病等血管条件差的患者无法建立内瘘，势必影响患者的生存质量，为了维持血液透析的治疗，给患者行中心静脉留置导管是维持性血液透析患者的一种有效的血管通道，是传统以动静脉内瘘为主要透析通路的有效补充。但中心静脉导管相关性并发症如感染、栓塞、出血、导管功能不良等发生率明显高于动静脉内瘘，因此对于中心静脉导管的护理显得尤为重要。
1资料与方法
1.1一般资料
本科从2008年1月—2010年12月共36例糖尿病肾病患者行中心静脉留置导管，其中男16例，女20例;年龄58~84岁。
1.2置管方法
右侧颈内静脉较粗，且与头臂静脉、上腔静脉几乎成一直线，插管较易成功，故以选右颈内静脉为宜。术中行心电监测，观察心律变化情况。患者多取仰卧、头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分伸展，面部略转向对侧，常规消毒皮肤后，取胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头与锁骨围成的三角顶点为穿刺点，或取胸锁乳突肌内缘与喉结水平线交点作穿刺点，用1%利多卡因局部麻醉后，穿刺针连接注射器，扪及动脉搏动后向外侧约0.5cm处进针，针尖指向外下方呈35°～45°，抽得静脉血后，让患者屏气，除去注射器，沿穿刺针放入导丝，拔出穿刺针，沿导丝放入扩张器，抽出扩张器，再沿导丝放入撕脱鞘，抽出导丝，沿撕脱鞘插入留置导管同时撕开并拉出撕脱鞘。连接注射器，抽吸有回血，注入肝素盐水封管待用，导管与皮肤用丝线缝合固定，用无菌纱布覆盖穿刺点，包扎固定。术后常规摄胸片观察导管位置。
2结果
通过对36例患者留置导管的护理,留置24~48个月,发生感染6例,占比率为16.6%,栓塞2例,占比率为5%,出血1例,占比率为2.7%,中途拔管3例,改为其他通路行血液透析或者改为腹膜透析。
3护理体会
3.1加强患者及家属教育,培养无菌观念教育患者要注意个人卫生，勤换内衣，保持局部清洁干燥,最好不淋浴或游泳,采用擦浴方式。内衣要舒适宽松，穿脱衣服动作要慢，以免不慎拉扯导管。严重糖尿病肾病患者后期多伴有失明，家属也要懂得护理导管的重要性，协助患者做好导管的保护。
3.2防止出血一般发生在置管初期，局部用沙袋压迫止血即可，一般情况下不主张使用止血药物，但如果不能有效控制出血，就应拆线探查，排除其他原因的出血后加压包扎。
3.3严格控制血糖根据病情检测血糖,每天2~4次,或者更多,使血糖维持在正常范围[1]，空腹血糖维持在7.7mmol/L以下,餐后2h血糖维持在11.1mmol/L以下。出现低血糖,静脉注射50%葡萄糖40ml缓解症状，出现高血糖，则皮下注射或者静脉滴注胰岛素。
3.4预防感染感染是糖尿病患者中心静脉留置导管最严重的并发症，积极预防感染是延长导管使用寿命的有效手段。(1)预防局部感染：可预防性地用胰岛素R注射液1~2ml滴入插管处，有利于伤口愈合，预防局部感染[2]。也可以在更换敷料时，在隧道口涂抹莫匹罗星软膏，这样可以有效地预防感染。(2)预防管腔内感染：透析时严格无菌操作，戴无菌手套，垫无菌巾，常规使用碘伏棉签消毒接口，待干后再接管路，上下机时必须保持整个过程无菌，避免污染导管接口;做好接头部位的消毒，导管接口处如有血痂应彻底清除，避免细菌滋生;导管开口处不可长时间暴露在空气中，操作过程中应使患者头偏向另一侧，禁止患者讲话;肝素帽要泡在碘伏消毒液中备用，最好使用一次性肝素帽。导管出口处敷料污染时及时更换。一般情况下导管不可作为静脉通路使用，如抽血、静脉输液、输血等，如不得不使用，应严格按常规消毒、封管、包扎。当发现有感染征兆时，要及时采血做细菌培养，并同时使用广谱抗生素，待培养结果出来后根据药敏选用抗生素，用抗生素做管腔内静脉滴注，静脉端和动脉端各一半，最后采用抗生素2ml加肝素钠2ml封管，这样可以提高局部药物浓度，封管6~8h后，再用肝素原液封管，连续7~14天，可有效控制感染。
3.5预防栓塞对于长期留置导管的患者而言，栓塞极易发生，糖尿病肾病患者多为高凝状态，可常规予以阿司匹林、潘生丁、硫酸氯吡格雷等药物口服，预防血栓形成。当患者出现导管引血不畅或透析过程中静脉压增高，即提示有导管栓塞可能。应密切观察出、凝血及血脂情况，及时纠正高凝状态，通常用尿激酶10万单位加入生理盐水8ml封管，动静脉端各4ml，溶栓时应抽吸导管腔，使药液利用腔内负压自动流入腔内，不可用力推注，以免栓子脱落，形成血栓[3] ，封管30min后抽出尿激酶封管液，连接血液透析外循环管路，行血液透析治疗，一般血流量能达到200~280ml/min，满足透析需要。部分超高凝患者，可在密切观察凝血状态的情况下，于非透析日使用尿激酶10万单位加入生理盐水100ml，动静脉端各50ml缓慢静滴后常规用肝素封管，这样可以有效地防止管路栓塞，为透析创造了良好的条件。
3.6预防导管功能不良患者颈部活动角度不宜过大、过频，咳嗽剧烈时用手保护导管，以免导管移位、弯曲等。导管功能不良常由导管末端位置不良、弯曲过度等原因引起，可轻微改变导管位置，如效果不佳，可行管路造影，判断导管位置及是否弯曲，如位置不对或弯曲，如可考虑手术改变导管位置，或重新置管。
3.7充分透析最好每周3次，对改善患者营养，增强患者抵抗力有很大好处。
3.8心理护理患者在颈部安放导管，不仅影响美观，而且给心理上也造成了不良影响，认为自己不是一个正常人，自尊心严重受损，给患者做好心理护理非常重要，让患者克服心理上的障碍，勇敢正视自己的疾病，保护好生命通道，是延长生命、提高生活质量的有效办法。
【参考文献】
1朴成梅.糖尿病肾病血液透析患者血糖变化临床观察.吉林医学，2011，7(32)：4179-4180.
2刘云芬.永久性静脉留置导管感染的原因及护理对策.中国医药指南，2011，2(9)：152-153.
3赵学珍,伍强,袁丽萍.血液透析病人留置中心静脉导管的护理.临床护理杂志，2006，10(5)28-29.