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【摘要】 目的探讨臭氧髓核消融术治疗腰椎间盘突出疗效。方法在CT的引导下，对58例腰椎间盘突出症行盘内穿刺注射浓度为25mg/ml 臭氧/氧气混合气体20~30ml;盘外(神经根周围)注射浓度25mg/ml臭氧/氧气混合气体5~10ml,神经根周围注射得宝松注射液1ml，观察疗效，对所获临床资料进行综合分析。结果术后随访2~3个月，按照MacNab疗效评定标准[1]。优21例(36.2%)，良35例(60.3%)，差2例(3.5%);优良率96.5%。结论CT引导下的臭氧髓核消融术治疗腰椎间盘突出症是一种定位准确，安全可靠，痛苦小，并发症少，恢复快，效果好的治疗方法。
【关键词】 腰椎间盘;臭氧;髓核消融术
臭氧髓核消融术治疗腰椎间盘突出症在欧美国家已开展了十几年，而国内才起步。本院于2008年10月引进该项技术，在CT的引导下臭氧盘内、盘外注射治疗腰椎间盘突出症174例，获得了较满意的疗效，报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组男90例，女84例;年龄18~80岁，平均41.2岁。病史3个月~11年。均有典型的腰椎间盘突出症状及体征：即腰痛、放射痛;单侧或双侧直腿抬高实验阳性。经CT或MRI检查证实为腰椎间盘突出症。其中L3/4，L4/5两节段突出12例;L4/5突出48例;L4/5，L5/S1两节段突出84例;L5/S1突出30例。
1.2材料与方法
本院使用的是山东产的二代臭氧发生器，穿刺针为19~20G日本产穿刺针。术前详细查阅病人的相关资料;CT、MRI等影像与临床症状及体征符合后方能行治疗。
术式：病人取俯卧位于CT扫描床上，腹部垫枕减少腰椎生理曲度，使椎间隙后部增宽以利于穿刺。在下腰段顺其纵轴贴上金属标记尺，行CT扫描，确定突出的椎间盘间隙。选择突出最明显的层面为穿刺层面。术中心电监护，取侧后方入路，先划线，以其间隙上一棘突下缘中点为中心。根据病人的身材、胖瘦，选脊柱中旁外6~8cm为进针点。常规消毒铺巾，用2%利多卡因行局麻，若为L3/4，L4/5椎间盘突出症穿刺针约成45°~50°穿刺;若为L5/S1椎间盘突出症则进针点比L4/5椎间盘突出症少旁开1cm划线点下方1cm为进针点，并向下倾斜15°~20°呈双角度刺入椎间盘。穿刺途径为：依次经皮肤-皮下脂肪-深筋膜-骶棘肌-腰方肌-腰大肌-神经根下方-安全三角区-椎间盘。然后CT扫描确定针尖的位置，以明显突出层面中央偏后为宜。盘内注入浓度为25mg/ml的臭氧20~35ml，若为陈旧巨大的椎间盘突出可先注入600U胶原酶蛋白后注入臭氧，再次行CT扫描观察臭氧分布情况，若消融欠佳可适当增加注入量。退针至神经根附近，注入浓度为25mg/ml臭氧5~8ml。在注入臭氧过程中密切观察心率情况，若心率明显下降则停止注入臭氧，并在输液管莫菲管中加入阿托品0.25mg，待心率恢复正常后再继续向盘内注入适量臭氧。注入臭氧完毕后3min，在神经根周围注入得宝松注射液1ml,拔针针孔消毒创可贴外敷。卧床休息3天。术后静滴20%甘露醇250ml,地塞米松5mg，每天1次，共3~4天。2周内控制腰部活动，以休息为主，3个月内禁止负重，加强腰背肌功能锻炼。
2结果
术中CT引导精确定位，穿刺成功率100%。所有治疗患者3个月后均通过电话或者门诊进行随访，按照MacNab 腰腿痛手术疗效评定标准[1]进行评定。优：恢复正常工作，偶有腰痛或腿痛;本组63例(36.2%)。良：工作能力基本恢复，间歇性轻度腰痛或腿痛，本组105例(60.3%)。差：症状无改善，本组6例(3.5%)，优良率96.5%。在治疗过程中无1例并发症。
3讨论
腰椎间盘突出症是一种常见病、多发病。它是由于腰椎退变或者急、慢性损伤，尤其是当纤维环的退变较包容的髓核退变快时，引起椎间盘的纤维环断裂，髓核膨出或者突出压迫神经根引起腰腿痛、坐骨神经痛[2]。此病的传统治疗方法是首先保守治疗，如卧硬板床、理疗、牵引、针灸或神经阻滞。有时也可缓解一些症状，但治标不治本不能持久。长期保守治疗无效者则考虑手术治疗，但后者损伤大、出血多、神经根粘连、脊柱不稳等并发症。
臭氧髓核消融术则弥补了保守治疗和手术治疗的不足，是目前治疗腰椎间盘突出症的良好方法之一。它的治疗机制：(1)臭氧是一种强氧化剂，注入椎间盘后能迅速氧化髓核内的蛋白多糖，使髓核渗透压降低，水分丢失，发生变性干涸、坏死及萎缩[3，4]，臭氧的浓度与其氧化能力成正比，浓度过低疗效欠佳;浓度越高氧化能力则强，髓核被氧化就越彻底，其疗效就越好。但是浓度过高，则对周围组织刺激就越强并引起刺激性疼痛。(2)臭氧的抗炎作用是通过拮抗炎症反应中的免疫因子释放，扩张血管，改善静脉回流，减轻神经根水肿及粘连，从而得到缓解疼痛的目的。(3)臭氧的镇痛作用，主要是使髓核萎缩，减低神经根压力，抑制前列腺素的合成及致痛物质的释放而产生镇痛作用。
臭氧髓核消融术治疗腰椎间盘突出症的疗效好坏与否，主要取决于穿刺的准确度及臭氧的分布情况。实践证明，穿刺针进入髓核聚集处即椎间隙后1/3为理想进针部位，气体分散存在比气体集中分布疗效好，膨、突出的椎间盘组织有气体存留比无气体存留疗效好[4]。故穿刺必须在影像的引导下进行。目前就影像导向设备而言，X线透视方便，但不能分辨显示多层软组织结构，不能精确引导其针刺入突出物及显示臭氧的分布情况。而MRI具有多层面、多方位成像，方便手术操作，对治疗的监测清晰，为理想的影像导向方法。但造价昂贵，目前国内尚不能普及。CT导向方法简便，设备基本广泛普及，椎间盘突出的CT影像表现被影像医生掌握。他可以引导穿刺椎间盘髓核腔、突出物及神经根周围。其导向方法精确以毫米计算，尤其是后路穿刺可以完全避免穿刺到硬膜囊及神经根，故CT是目前最好的导向选择。
此外，患者的年龄大小、病史长短、身体健康状况亦是影响疗效的因素。一般来说年龄越轻、病史越短、身体健康状况越好则疗效越佳。反之疗效就越差，因为病史越长，神经根的粘连及变性就越严重，突出的椎间盘组织钙化就越厉害，髓核消融就越困难，其疗效就越差。如果与胶原酶蛋白联合应用对于巨大陈旧突出物，先向突出物内注入一定量的胶原酶使其软化、发生裂隙后联合臭氧注射亦可提高疗效。
总之，臭氧髓核消融术具有安全有效、创伤小、方法简便、恢复较快、治疗方法无须昂贵的设备，治疗费用低，患者易于接受等优点，适合作为腰椎间盘突出症的首选治疗方法，具有良好的发展前景及经济效益、社会效益和推广应用价值。而科学探索永无止境，进一步探索各种联合的新技术，提高疗效，为广大患者解除疾苦，我们任重而道远。
【参考文献】
1滕皋军.经皮椎间盘摘除术.南京:江苏科技出版社,2000:93-96.
2何晓峰,愈志坚,滕皋军,等.经皮穿刺O2~O3混合气体注射治疗腰椎间盘突出症.中华放射学杂志,2003,37(9)：828-829.
3愈志坚,何晓峰,陈勇.臭氧对蛋白髓核超微结构的影响.介入放射杂志,2001,10：161-163.
4李彦豪.实用介入诊断技术图解.北京:科技出版社,2002:434.