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【摘要】 目的探索有效保存斜折后牙的方法。方法8颗因咬合劈裂致斜折位于龈下3～5mm的患牙，采用改良冠延长术，即牙根改形结合少量去骨的方法重建其丧失的生物学宽度。术后2周纤维桩、临时牙冠修复，术后4～6周全冠修复。定期检查牙齿松动度、牙龈及牙周情况，追踪10个月以上并记录结果。结果7例患者追踪观察10～12个月，1例失败，7例患牙良好。结论改良冠延长术结合纤维桩全冠修复，能扩大斜折后牙的保存范围，有利于维护牙列的完整性。
【关键词】 改良冠延长术;纤维桩;斜折;生物学宽度
江浙一带人们喜食山核桃等坚果类食物，因而在本院口腔科收治的病患中，后牙因咬硬物致牙体斜折的病例较为常见，且断端的位置往往较深。以往患牙常因不能修复而拔除，或者勉强行常规冠延长术桩冠修复后出现牙龈牙周炎症、牙体松动、根折等并发症导致修复失败。笔者针对近远中向斜折，拔除松动牙折片后断端位于龈下较深位置的前磨牙及磨牙，通过牙根改形结合少量去骨的方法,重建了患牙生物学宽度,运用纤维桩加全冠修复技术,恢复了患牙的形态、功能,取得了较满意的临床效果。
1临床资料
1.1一般资料选择2009年2月—2010年6月来本院口腔科就诊的8例患者共8颗近远中向斜折后牙。男3例,女5例;年龄28~60岁(平均40岁);斜折均达龈下3~5mm,牙折原因均为咬合劈裂。其中4颗上颌前磨牙均为舌向斜折;3颗上颌磨牙中2颗为颊向斜折、另1颗为舌向斜折;1颗下颌磨牙为颊向斜折。所有患者无明显牙周炎症，牙折片均已松动,剩余牙体组织无松动，牙折未累及髓室底及根分叉，无根吸收，符合桩核冠修复条件，否认系统性疾病，妇女无妊娠。
1.2方法
1.2.1术前准备拔除松动牙折片，用牙周探针探查记录10颗患牙断端位于龈下的距离(表1)。对患牙行完善根管治疗，并适当降低剩余牙体组织咬合高度，防止二次折裂。
1.2.2翻瓣局部浸润麻醉下翻全厚瓣，暴露牙根断面和牙槽骨，观察测量二者间相对位置(表2)。表1患牙基本情况及去骨前、后，牙根改形后断缘高于骨嵴顶的距离表2术前、术后、修复后患牙松动度及修复后牙周探诊深度
1.2.3去骨去除部分牙槽嵴，使嵴顶与牙根断端平齐或仅降至断端根方0.5~1mm处，平均去骨量仅为1.5mm,并用球钻修整骨缘。
1.2.4牙根改形[1]用粗金刚砂钻磨除牙根断端锐边并使之与根面移行。由于磨牙斜折后断缘角度一般较前磨牙大，因此磨除量相对较多。再用细金刚砂钻修整、抛光牙根外形。基本消除明显断端或使断端人为上移至重建的牙槽嵴顶冠方3mm以上。
1.2.5龈瓣复位缝合放置牙周塞治剂。
1.2.6桩核修复,粘固临时牙冠术后2周，检查记录8颗患牙的松动度(表2)。用纤维桩预备钻制备根管，双固化树脂粘固玻璃纤维桩，堆砌树脂核。按照全冠修复要求备牙，并注意上移后的断缘处尽可能多地保留牙本质肩领。硅橡胶两步法取模，灌注石膏模型。并用间接法制备且粘固临时牙冠，外形参照最终全冠修复体形态，须减颊舌径，适当降低牙尖斜度。
1.2.7最终全冠修复临时牙冠粘固观察2~4周后试戴全冠，检查并调整邻接关系及咬合，树脂加强型玻璃离子粘固剂粘固全冠。常规医嘱，卫生宣教。
1.2.8追踪随访修复完成后3、6、12个月复查，记录牙齿松动度及修复体冠缘与牙周探诊深度(表2)。
1.3疗效评价标准满意：修复体无松动、脱落，牙龈颜色正常、形态良好，牙齿无松动，咀嚼力良好;较满意：修复体无松动、脱落，牙龈颜色正常或轻度炎症、形态尚可，牙齿Ⅰ度松动以内，咀嚼力一般;失败：修复体松动或脱落，牙龈红肿或退缩，牙齿松动Ⅰ度以上，咀嚼力差。
2结果
7例病例追踪12个月后，6颗患牙(3颗上颌前磨牙和2颗上颌磨牙及1颗下颌磨牙)修复体无松动、脱落，牙龈颜色正常、形态良好，牙齿无松动，咀嚼力良好，修复效果满意。1颗前磨牙修复体无松动、脱落，牙龈轻度炎症，牙齿Ⅰ度松动减，修复效果较满意。上述7颗患牙形态及功能恢复良好，牙周健康，均得到有效保存。1颗舌向斜折上颌磨牙10个月后全冠脱落，牙龈轻度红肿，牙齿Ⅱ度松动，修复失败。
3讨论
后牙咬合劈裂致断端位于龈下较深位置的患牙的保存与修复是临床工作中疑难问题。此类患牙的保存与否关键在于修复过程中生物学宽度的保持和维护，以及适宜的修复材料的选择。早在20世纪60年代，Gargiulo等[2]就提出了生物学宽度的概念，即龈沟底到牙槽嵴顶之间一段恒定的距离，平均2mm，它包括结缔组织和上皮附着两部分。牙劈裂后，牙折的位置较深，生物学宽度遭到破坏，机体会以骨吸收的方式试图将其重建，临床上则表现为慢性炎症和牙周支持组织的丧失。冠延长术作为恢复生物学宽度的有效手段是近年来发展迅速且在临床上普遍使用的一种牙周手术。但由于它是通过骨切除和降低牙槽嵴高度的方法建立牙周-修复体关系，患牙断缘位置越深去骨量越大，因而常规的冠延长术有严格的适应证。欧阳翔英[3]认为根折或龋坏达龈下4～5mm不是手术的良好适应证;Palomo等[4]认为冠根折至根中1/3时，不宜手术，即一般情况下断端达骨嵴下3mm以上不宜手术。胡文杰等[5]在2008年通过7颗折裂前牙的临床分析提出一种改良的牙冠延长术，即牙根改形结合少量去骨。有别于常规冠延长术的大量去骨，通过精细磨除过深断缘、光滑根面、使断缘向“冠方移动”以重建修复体所需的生物学宽度并尽可能地保留牙周支持骨组织。本研究将此方法运用于后牙，并选择适合的桩核系统和全冠修复体，基本达到了保存患牙，恢复功能的目的。无论是常规的冠延长术，还是改良冠延长术，保持合适的冠根比都是修复前必须考虑的关键问题。冠根比的意义不仅是临床冠和牙根的长度比值，其核心是牙周支持组织是否能够提供足够的三维附着以承担临床牙冠所承受的力量[6]。本研究中8颗后牙均为多根牙，相对单根的前牙，牙周膜的面积更大。也就是说，损失等量的三维附着，后牙剩余牙根所能提供的三维附着较前牙明显占优。但后牙的功能和形态决定其所受的咬合力量也相应增大。因此成功保存患牙的关键在于既要尽多地保留牙周三维附着，又要增加剩余牙体的抗折力，并将最终修复体的受力降到可控范围。 本研究7例病例全部采用玻璃纤维桩，它具有高强度、耐腐蚀、抗疲劳、透光性好、弹性模量接近牙体组织、减少患者就诊次数同时避免根管二次感染等优点。相对于金属铸造桩核，纤维桩对植入长度的要求略为宽松。在保证5mm根尖封闭的前提下，为保证固位，冠桩比1：1是必要的。但经典理论中桩根比2/3～3/4、骨内桩根比1/2这两项要求更多的是考虑应力分布问题，由于纤维桩不易造成根管内壁应力集中，因此无需强求达到这两项标准[7]。尤其在行冠延长术后，即使是少量去骨，亦会造成骨内根长人为减短。此时，纤维桩的优势在于可以不考虑骨内桩根比，只要桩冠比达到1：1就是安全的。在桩核冠修复中，牙本质肩领是一个非常重要的概念。目前普遍认为在冠缘形成2mm以上的牙本质肩领能显著增加死髓牙的抗折强度[8]。然而，在本研究中对于斜折达龈下3～5mm的劈裂后牙病例，要得到足够的牙本质肩领是困难的。Anthony等通过实验证明：通过冠延长术把冠边缘向根方移动2mm所获得的牙本质肩领，会导致牙体的抗静态载荷的能力下降[9]。结果提示在牙体大部分缺损后，如果通过单纯的冠延长术不能获得满意的冠根比，勉强制备牙本质肩领反而会降低牙体的抗折强度。而通过牙根改形的手段使断缘“冠向移动”，在上移后的断缘处取得牙本质肩领，显然可行性更大，当然，也必须同时保证适当的冠根比。由此可见，牙本质肩领必须在有足够的剩余牙体情况下才能确定增强牙体抗折力。而在无法形成足够牙本质肩领的病例中，采用纤维桩的根折风险低于金属铸造桩核[10]。当然，这样的情况下，纤维桩或树脂核折断的风险会相应增加，但往往是可再修复的。最终全冠修复，形状的意义大于材料的选择。改形后的患牙牙根颊舌径缩窄，这在磨牙更为明显。减小全冠的颊舌径、加深食物溢出沟、增大外展隙、降低牙尖斜度均是减小牙合力的有效措施，并有利于未来的自洁作用。 从表2中，可以看出腭侧斜折的上颌磨牙愈后效果较差，并最终致全冠脱落。而其余后牙预后效果较好，均有效地保存了患牙、恢复了功能。 在实际操作中，笔者发现斜折在腭侧的患牙翻瓣及去骨手术难度大，尤其是上颌磨牙。不仅视野差，术中出血多，牙龈瓣厚度偏厚，且术后由于舌体运动造成牙周塞治剂固定效果差，往往难以控制牙龈牙周的二次感染。腭侧斜折的上颌磨牙冠缺损量大，并累及部分腭侧根，断缘位置深，折断处形成的角度大。牙根改形后，断缘位置虽然向冠方移动，但因磨除的牙量较大，致使颈部颊舌径明显缩窄且聚合度明显加大。相较之下，前磨牙及颊侧斜折磨牙术中视野好，牙龈瓣厚度适宜，术后处理及恢复都较理想。且在牙根改形后，前磨牙根颈部形态更为理想，不仅重塑了生物学宽度，保持了良好的冠根比，还更大限度地保留了牙本质肩领，因此患牙的保存效果更佳。从研究结果看，缺损过大、过深(斜折位于龈下5mm及以上)，尤其是腭侧缺损的磨牙并非本方法良好的适应证。另外，患牙的成功保存及长期疗效还受到多种因素的影响，如解剖形态、口腔卫生状况、修复体质量、患者医从性等。在临床实践中，必须严格选择适应证，制定完善的治疗计划，取得患者的信任和配合，规范操作，对患者实施卫生指导并定期复查，才能保持满意的远期效果。 综上所述，改良冠延长术结合纤维桩全冠修复，对于非常规冠延长术适应证的疑难病例，可以扩大保存范围，有利于维护牙列的完整性。但由于本研究选择的病例数有限，观察时间尚短，该方法的更远期疗效仍待进一步考证。
【参考文献】
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5胡文杰，李连生，张豪,等.牙根改形结合少量去骨：一种改良的牙冠延长术.北京大学学报(医学版)，2008，40(1)：83-87.
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10Signore A,Benedicenti S,Kaitsas V,et al.Long-term survival of endodontically treated,maxillary anterior teeth restored with either tapered or parallel-sided glass-filer posts and full-ceramic crown coverage.J Dent,2009,37(2):115-121.